Les lombalgies et en particulier les lombo-radiculalgies sur hernies discales sont une des premières causes de morbidité aussi bien France que dans les pays industrialisés. Le traitement habituel conservateur mis en œuvre comprend un traitement médical associé à un traitement kinésithérapique et du repos. Une ou plusieurs infiltrations radio-guidées peuvent ensuite être proposées. En cas d’échec de ces traitements( dont la durée peut être longue de 4 à 6 mois), la seule alternative actuelle de référence proposée est la discectomie chirurgicale sous anesthésie générale. Ce continuum limité entre le traitement conservateur et la chirurgie classique a fait émerger récemment de nouvelles options thérapeutiques en particulier grâce à l’évolution de l’imagerie interventionnelle. Les discectomies se divisent en 2 parties :soit mécaniques par extraction de matériel herniaire dans un but de décompression soit chimiques ou thermiques par alcoolisation, sclérose du nucléus ou laser. Parmi ces différentes techniques regroupées sous le terme de « chirurgies micro-invasives du rachis », la nucléotomie automatisée a bénéficié de nombreux progrès techniques: sondes de diamètre plus fin, guidage du geste combiné par scanner et scopie pour décomprimer au plus près la zone conflictuelle sans risque de lésions des structures adjacentes, système de decompression et d’extraction plus efficaces. Les données récentes de la littérature montrent une excellente efficacité et un taux de complication très faible de la herniectomie de décompression par les sondes de dernière génération (1-3). Une étude prospective randomisée met en évidence un taux de récidive inférieur chez les patients ayant bénéficié une décompression percutanée par rapport aux patients ayant un traitement conservateur(4). Une étude randomisée comparant la chirurgie par endoscopie et la herniectomie percutanée met en évidence des résultats similaires en termes d’efficacité et un taux de complication nettement inférieur(5).

Prise en charge radiologique interventionnelle :

Une consultation préalable de radiologie interventionnelle est nécessaire afin de poser la bonne indication : patient souffrant d’une lomboradiculalgie sur conflit disco-radiculaire documenté par IRM ou scanner. La décompression agit essentiellement sur la radiculalgie, les lombalgies isolées ne sont pas une indication de herniectomie. Les hernies exclues sont difficiles à extraires, dans certains cas en extra-foraminale une tentative d’extraction peut être cependant possible. Le patient est hospitalisé pendant 3 nuits (une nuit avant l’intervention puis 2 nuits) avec un bilan d’hémostase et inflammatoire puis une surveillance du point de ponction et des éventuelles complications de l’intervention.

Technique :

L’intervention se déroule en salle de radiologie interventionnelle idéalement sous scanner et scopie, l’ensemble de la salle et du personnel est sous condition d’asepsie chirurgicale. Le patient est positionné en procubitus. Une acquisition volumique scannographique de l’ensemble du rachis permet de visualiser le conflit disco-radiculaire et de positionner le point d’entrée du matériel de herniectomie (Herniatome* Gallini Srl. Medical Devices, Mantova, Italy ) .Le trajet de la sonde doit être le plus possible en intra-herniaire de façon à décomprimer de façon efficace le conflit.

Dans un premier temps une discographie après anesthésie locale est réalisée afin de confirmer le bon positionnement de l’aiguille au niveau du nucleus hernié, l’aiguille utilisée est de 20cm et de 20 gauges. Cette aiguille est sécable à son extrémité proximale afin de laisser passer la canule de herniectomie autour selon la technique de Seldinger. Cette canule est courbée et à ouverture latérale afin de décomprimer une plus grande surface. Son introduction n’est possible qu’à l’aide de l’aiguille shiba sécable réalisant un véritable guide. La canule est positionnée au niveau de la hernie discale et confirmée par scanner et scopie. La sonde motorisée est introduite et des mouvements de rotations et de va et vient décompriment progressivement le conflit disco-radiculaire. Un forage-curetage de la hernie est réalisé minutieusement dans le sens horaire ou anti-horaire. L’intervention est terminée lorsqu’aucune résistance n’est ressentie lors des mouvements de la sonde, ce paramètre est le plus important pour le résultat final. De même le matériel nucléaire est retiré au fur et à mesure de la décompression. Une infiltration de cortivazol en regard du foyer de herniectomie est réalisée pour diminuer l’effet rebond inflammatoire post-intervention.
Cette intervention peut être réalisée sous scopie seule à condition de bien avoir repérer sur des coupes axiales la distance du point de ponction. Un bi-plan avec reconstructions axiale semble être un bon compromis.

Résultats :

L’évolution de la douleur est cohérente aux données de la littérature, une diminution de la douleur très significative à toutes les évaluations ainsi que une amélioration des échelles de vies. Les études montrent une stabilité dans le temps et un taux de récidive moindre en confrontation au groupe témoin(2-5). La herniectomie sous contrôle scanner et scopique est une intervention micro-invasive du rachis dont le but est identique à la chirurgie:
extraire la hernie ou une portion de hernie pour diminuer la pression exercée sur la racine nerveuse et évaluer de manière quantitative et qualitative en temps réel le matériel hernié retiré. Une faible extraction de tissu hernié suffit souvent à diminuer la pression intra-discal et lever le conflit disco-radiculaire.
L’échec de cette intervention ne contre-indique pas la chirurgie dans un second temps.

Discussion :

Les interventions mini-invasives de la colonne vertébrale connaissent un essor considérable ces dernières années, en raison de la population vieillissante et fragile contre-indiquant l’anesthésie générale. La herniectomie percutanée se révèle être une étape supplémentaire avant la chirurgie conventionnelle. L’absence d’anesthésie générale, de cicatrice, le retour rapide à l’activité professionnelle et le faible taux de complication présente un intérêt majeur en terme d’économie de santé.
Il s’agit d’une technique fiable et efficace permettant une intervention chirurgicale ultérieure en cas d’échec.
La technique de herniectomie demande une expertise optimale en terme de radiologie interventionnelle rachidienne pour un résultat optimal et un taux de complication tres faible.