Vertebroplasties: Generalités

La prévalence des fractures vertébrales d’origine ostéoporotique augmente considérablement avec le vieillissement de la population. On estime qu’il y a chaque année en France 40000 fractures vertébrales ostéoporotiques non traumatiques, liée à une fragilité excessive du tissu osseux. A l’origine de douleurs aigues ou chroniques, et d’une réduction souvent marquée des activités courantes, ces fractures altèrent notablement la qualité de vie et constituent un important problème de santé publique, de part les coûts majeurs qu’elles engendrent.[1] Le traitement conventionnel de ces fractures vertébrales se limite à la prise en charge de la douleur associant prescription d’analgésiques et de narcotiques, immobilisation et port d’un corset, et s’avère souvent insuffisant. La chirurgie quant à elle , reste rarement indiquée du fait de la difficulté de fixation d’un matériel orthopédique lourd dans un os fragilisé par l’ostéopénie, et du caractère fréquemment étagé des fractures.

La vertébroplastie offre une alternative intéressante dans la prise en charge des fractures vertébrales associées à des douleurs persistantes et invalidantes après échec d’un traitement médical bien conduit. Il s’agit d’une technique récente et originale de radiologie interventionnelle qui permet de renforcer la résistance mécanique d’une vertèbre sans abord chirurgical. Elle permet d’obtenir, par un remplissage du corps vertébral pathologique par du ciment, un effet antalgique rapide, durable et de bonne qualité dans les lésions du rachis ou la symptomatologie douloureuse est en partie liée à l’hyperpression.

HISTORIQUE
L’usage du ciment de polyméthylméthacrylate (PMMA) en chirurgie remonte au début des années 60. Il fut utilisé pour fixer les prothèses de hanche dans le fut diaphysaire fémoral[2].Par la suite, le PMMA fut largement utilisé dans de nombreuses interventions chirurgicales pour réaliser le comblement de cavités osseuses opératoires ou de prothèses vertébrales.[3, 4]. La vertébroplastie (VP), qui consiste en l’injection de ciment acrylique dans le corps vertébral, fut imaginée par Gallibert, un neurochirurgien, et réalisée pour la première fois, en France, en 1984[5]. En 1985, sous l’impulsion de Deramond, la technique de vertébroplastie devint percutanée. La première vertébroplastie percutanée (VPP) fut réalisée par Gallibert et Deramond [5] pour traiter un angiome vertébral agressif d’une vertèbre cervicale avec un excellent contrôle de la douleur à long terme.
Rapidement, les indications de VPP se sont étendues au traitement des fractures compression vertébrales d’origine ostéoporotiques (FCVs)[6], puis d’autres lésions douloureuses du rachis comme les métastases ou le myélome.
Par la suite, l’intérêt de la vertébroplastie n’a cessé de grandir depuis son introduction aux Etats-Unis avec l’équipe de neurochirurgie de l’Université de Virginie [7]. La VPP permet d’obtenir un contrôle rapide de la douleur liée aux FCVs et devient progressivement le traitement standard pour les FCVs.

EPIDEMIOLOGIE DES FRACTURES VERTEBRALES OSTEOPOROTIQUES
DEFINITION DE L’OSTEOPOROSE

On définit dorénavant l’ostéoporose avant la survenue de fractures, par une baisse de densité minérale osseuse et des troubles de la microarchitecture trabéculaire, conditionnant une fragilité osseuse exagérée, responsable d’un risque élevé de fractures ostéoporotiques.
L’ostéoporose est ainsi définie par une densité minérale osseuse (DMO)<-2,5 écart-types au dessous de la valeur moyenne des adultes jeunes, quel que soit le site osseux mesuré.EPIDEMIOLOGIEDu fait de l’augmentation importante de l’espérance de vie qui a progressée pour la femme de 30 ans en un siècle, l’ostéoporose est devenue un véritable problème de santé publique. Elle constitue la première cause de fracture vertébrale. L’incidence annuelle des fractures vertébrales est difficile à appréhender du fait de critères de définition radiologiques variables des tassements vertébraux et du fait que bon nombre de fractures vertébrales restent asymptomatiques. En effet, on estime que seulement 1/3 des fractures vertébrales entraînent un syndrome fracturaire suffisamment bruyant pour motiver un bilan radiologique [8], les 2/3 restant demeurant asymptomatiques ou n’entraînant qu’un tableau de lombalgies aigues de courte durée, spontanément résolutif. Cependant, on estime que le risque de fracture pour une femme de 50 ans durant le temps qui lui reste à vivre( life-time risk), est de 11% (contre 2% pour les hommes du même age)[9]. La prévalence des fractures vertébrales chez la femme passe de 5% à l’age de 50 ans, à 25% à l’age de 75 ans (contre 1% et 18% respectivement chez l’homme)[10]. [11] Selon Melton et al.[12], la fréquence des FCV radiologiques augmente de 500/100000 par an chez les femmes âgées de 50 à 54 ans, à 2960/100000 par an chez les femmes de plus de 85 ans.Les facteurs de risque significativement associés à la perte osseuse ou à un accroissement du risque fracturaire ont particulièrement été étudiés par le National Institutes of Health [13], à partir d’une analyse bibliographique portant sur 230 articles jugés pertinents. Ces facteurs de risque sont : - l’age - la race blanche ou asiatique - les antécédents personnels de fracture après 40-45 ans - les antécédents familiaux de fracture ou d’ostéoporose - une immobilisation prolongée ou ‘inactivité physique - un faible poids ou une perte de poids - un déficit oestrogénique - la consommation de tabac ou d’alcool - de faible apport en calcium ou en vitamine D - la prise de glucocorticoïdes au long cours (> 3mois)

DIAGNOSTIC DES FRACTURES VERTEBRALES OSTEOPOROTIQUES
DEFINITION

On définit trois types de fracture vertébrale selon la topographie de la perte de hauteur au niveau du corps vertébral : cunéiforme (diminution de la hauteur antérieur de la vertèbre), biconcave (diminution de la hauteur moyenne de la vertèbre) et en galette (diminution des hauteurs antérieures et postérieures. [14]

Evaluation visuelle semi-quantitative des fractures vertébrales :
Degré 1 : 20-25%
Degré 2 : 24-40%
Degré 3 : > 40%

L’EVOS a étudié le rapport entre le type de déformation vertébrale et la densité minérale osseuse (DMO) chez 1429 hommes et 1610 femmes de 50 ans et plus[15].Cette étude a montré que la perte isolée de la hauteur antérieure (tassement cunéiforme) concerne 26% des déformations vertébrales chez l’homme et 19% chez la femme, que ce type de déformation est faiblement lié à une diminution de DMO dans les deux sexes, et semblerait davantage en rapport avec de l’arthrose dégénérative. Par contre, les deux autres types de déformation (biconcave et galette) sont fortement liées à une diminution de DMO.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Les fractures vertébrales intéressent le plus fréquemment la jonction thoraco-lombaire (T12-L1) et la région médiothoracique (T7-T8).
Le plus souvent, aucune notion de traumatisme n’est rapportée lors du diagnostic de fracture vertébrale[16].Le tableau clinique typique est celui de douleurs dorsales en regard du niveau de fracture, la palpation de l’épineuse correspondante reproduisant la douleur. Une irradiation antérieure, de topographie radiculaire peut y être associée, mimant une pathologie thoracique ou abdominale. La douleur aigue des fractures vertébrales symptomatiques persiste quelques semaines puis diminue habituellement de façon progressive. Il est fondamental de s’assurer que la douleur est bien en relation avec la fracture vertébrale, d’autres atteintes vertébrales telles que l’arthrose interapophysaire postérieure, le canal lombaire étroit, la hernie discale peuvent engendrer un tableau clinique similaire et trompeur.
Les fractures vertébrales peuvent aussi se manifester sous la forme de d’une diminution de taille et/ou d’une exagération de la cyphose dorsale. Dans ces cas, des épisodes de douleurs dorsales sont souvent retrouvés à l’interrogatoire.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

Un bilan radiologique standard comportant des clichés de face et de profil doit être réalisé de façon systématique afin de confirmer le diagnostic de fracture vertébrale et d’éliminer une fracture sur un os pathologique.

Devant la présence de multiples FCVs, le bilan radiologique standard et l’examen clinique seuls ne suffisent pas à déterminer de façon précise la vertèbre en cause.
En effet, la différenciation entre le caractère aigu ou chronique d’une FCV sur les radiographies standards est impossible sans clichés antérieurs de comparaison permettant de dater l’apparition de ces fractures.
De ce fait, dans la plupart des cas compliqués associant plusieurs fractures vertébrales et des douleurs prolongées, l’IRM doit être réalisée avant la vertébroplastie. Cet examen permet de mettre en évidence à la fois le collapsus vertébral et l’anomalie de signal lié à l’œdème médullaire présent au niveau des plateaux vertébraux récemment fracturés. Cet œdème apparaît sous la forme d’un hyposignal sur les séquences pondérées en T1 par rapport au signal graisseux intense normal de la moelle osseuse, et en hypersignal sur les séquences pondérées en T2 avec annulation du signal de la graisse, cette dernière séquence étant la plus sensible. Ce critère de sélection conditionne le résultat et l’efficacité de la VP dans le contrôle de la douleur.

Le scanner du rachis a également sa place dans l’évaluation des fractures vertébrales complexes. Cependant, son incapacité à préciser le caractère récent d’une fracture et la moins bonne définition anatomique qu’il apporte, font de cette technique une indication de deuxième ordre, lorsque l’IRM ne peut être réalisée.[17] (image tdm)

CONSEQUENCES DES FRACTURES VERTEBRALES

Qu’elles soient symptomatiques ou non à la phase aigue, les fractures vertébrales entraînent des séquelles significatives à long terme. On peut définir trois types de conséquences biomécaniques, fonctionnelles et psychosociales, celles ci étant indépendantes. De plus, ces fractures sont associées à une diminution significative de la survie.

CONSEQUENCES BIOMECANIQUES

Les douleurs dorsales persistantes sont secondaires à des facteurs mécaniques et à la fatigue musculaire due à la cyphose dorsale progressive.
La cyphose dorsale est également responsable d’une compression de la cavité abdominale et entraîne des symptômes tels qu’une satiété précoce et des ballonnements. Ces symptômes abdominaux sont souvent à l’origine d’une anorexie et d’une perte de poids, ce qui augmente la fragilité des malades souvent déjà âgés[18].
Des troubles respiratoires peuvent découler de la déformation cyphotique et se présentent sous la forme d’une atteinte pulmonaire restrictive avec diminution de la capacité vitale. En moyenne, chaque fracture réduit la capacité vitale de 9%[19, 20].
Une première fracture vertébrale représente en soi un facteur de risque de nouvelle fracture. En effet, du fait de la cyphose, il existe une augmentation de transmission de forces sur les vertèbres adjacentes ostéoporotiques. Ce risque est multiplié par 5 dans l’année suivant la première fracture.[21, 22]

CONSEQUENCES FONCTIONNELLES

Les patients atteints d’une fracture vertébrale ont un niveau de performances fonctionnelles inférieur aux témoins, nécessitent plus d’assistance et sont limités dans leurs activités quotidiennes. Une étude récente a montré que les patients présentant une fracture vertébrale avaient des scores d’index de qualité de vie inférieurs en ce qui concerne les fonctions physiques, le statut émotionnel, la symptomatologie clinique douloureuse et par dessus tout les performances fonctionnelles [23, 24] La douleur et l’inactivité entraînent des perturbations du sommeil.

CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES

Environ 40% des patients atteints de fracture vertébrale développe une dépression nerveuse secondaire aux douleurs chroniques, au changement de l’image du corps, à la détérioration de leur autonomie et au repos au lit prolongé, ce qui tend à augmenter l’isolement social de ces personnes.[23]

DIMINUTION DE L’ESPERANCE DE VIE

Dans une étude prospective récente portant sur plus de 10000 femmes de plus de 65 ans, celles porteuses d’une fracture vertébrale avait une augmentation de 23% du taux de mortalité[25]

CONSEQUENCES ECONOMIQUES

Aux Etats unis, les FCVs sont à l’origine de 150000 hospitalisation, de 161000 visites chez le médecin généraliste soit 14 fois plus que les personnes ne souffrant pas de fractures vertébrales, et de 5 millions de jours de restriction d’activité chaque année.[26, 27] Le coût engendré est de 746 millions de Dollards annuels.

TRAITEMENT MEDICAL CONVENTIONNEL DES FRACTURES VERTEBRALES OSTEOPOROTIQUES [28]

Chez les patients ne présentant pas de signe neurologique, le traitement médical est le premier temps de la prise en charge thérapeutique des fractures vertébrales symptomatiques. Ce dernier comprend un repos au lit dont la durée doit être la plus courte possible, un traitement antalgique approprié, le port d’un corset et un renforcement musculaire.

REPOS AU LIT

L’alitement est le plus souvent nécessaire à la phase aigue d’une fracture vertébrale hyperalgique, mais doit être le plus court possible du fait des multiples effets secondaires qui en découlent, notamment chez les personnes âgées. En effet, le décubitus prolongé entraîne une fonte musculaire rapide, un risque de thrombose veineuse profonde, de pneumonie, d’escarres, de perte d’autonomie et de dépression nerveuse. De plus, il aggrave le processus d’ostéoporose.

TRAITEMENT ANTALGIQUE

En diminuant la douleur, les antalgiques permettent un levé précoce des malades et donc d’éviter les complications liées au décubitus [21, 23]

LA CALCITONINE

Administrée par voie sous-cutanée, nasale ou intra rectale, la calcitonine a un effet antalgique sur les fractures vertébrales ostéoporotiques [29, 30]. Cet effet est secondaire à l’augmentation des taux sanguins d’endorphine par la calcitonine[29, 31] Dans les fractures vertébrales ostéoporotiques, la calcitonine inhibe la fonction des ostéoclastes et limite donc la résorption osseuse.[32, 33]

LES OPIACES

Chez certains patients, le recours aux dérivés morphiniques peut être nécessaire pour contrôler la douleur. Cependant, chez les personnes âgées et immobilisées, ces substances peuvent induire une constipation et des troubles de la conscience [34, 35], et un traitement laxatif préventif doit être instauré dès le début du traitement.

AINS

Les anti-inflammatoires doivent être évités dans le traitement des fractures vertébrales du fait d’un risque de troubles gastriques, d’insuffisance rénale et cardiaque significativement augmenté chez les patients âgés. [34]18]

LE PORT D UN CORSET

Le corset est communément indiqué à la phase aigue des fractures vertébrales. En limitant la flexion antérieure du rachis, ces orthèses diminuent les forces exercées sur la colonne antérieur des corps vertébraux et aident au contrôle de la douleur et à la stabilisation du rachis. Pour les fractures lombaires ou thoraciques basses, des orthèses en hyper extension sont classiquement utilisées.
La durée optimale du port du corset n’est pas bien établie. Deux à trois mois semblent suffisants pour la majorité des patients. Un port trop prolongé peut être à l’origine d’une amyotrophie des muscles du tronc, de lésions cutanées et d’une diminution de la capacité pulmonaire.[36, 37]

RENFORCEMENT MUSCULAIRE

Après la phase aigue initiale, un programme de thérapie physique individualisé doit être instauré, associé à des exercices centrés sur la musculation des muscles para vertébraux extenseurs. Dans un second temps, trois à quatre mois après l’épisode fracturaire un programme de musculation plus agressif des muscles paravertébraux et abdominaux peut être entrepris.{Rapado A, 1996 #24;M, 1995 #132}

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA VERTEBROPLASTIE PERCUTANEE

La vertébroplastie permet d’obtenir un effet antalgique dans la plupart des lésions douloureuses du rachis, d’origine tumorale ou dégénérative, responsables d’une fragilisation du corps vertébral
INDICATIONS

ANGIOMES VERTEBRAUX AGRESSIFS

L’angiome vertébral est une dysplasie vasculaire bénigne le plus souvent asymptomatique, mais qui parfois présenter des critères cliniques et radiologiques d’agressivité qui sont :
-douleurs vertébrales intenses, compression médullaire et/ou radiculaire
-signes d’évolutivité radiologiques : faible composante graisseuse en IRM et au scanner, avec prise de contraste intense et parfois extension intracanalaire.

Dans ces cas, la vertébroplastie, apparaît être une mesure thérapeutique complémentaire de la chirurgie en réalisant d’une part, une embolisation in situ des trabéculations vasculaires, et d’autre part, une consolidation du corps vertébral. Elle peut être complétée, dans un même temps par une injection d’alcool absolu au niveau des compartiments osseux non injectés de ciment.
Cette association permet d’obtenir une stabilisation vertébrale et une sclérose totale de l’angiome qui perd alors toute évolutivité.

METASTASES RACHIDIENNES

L’absence d’interaction entre le ciment acrylique et la chimiothérapie a été montrée. On conçoit donc l’intérêt de la vertébroplastie dans la prise en charge thérapeutique initiale des métastases rachidiennes douloureuses[40-42] Dans ce type de pathologie, la radiothérapie permet d’obtenir un effet antalgique satisfaisant dans 70% [Sheperd ]des cas mais avec un délai de 2 à 6 semaines. De plus, la radiothérapie ne met pas à l’abri de l’apparition de troubles de la statique liés au tassement vertébral secondaire à la nécrose tumorale. Dans ces conditions, la vertébroplastie trouve sa place en permettant d’obtenir un effet antalgique quasi immédiat (dans les 72 heures) et une consolidation vertébrale prolongée.

FRACTURE VERTEBRALE OSTEOPOROTIQUE

Si l’efficacité de la vertébroplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques a été démontrée, les indications précises de ce geste ne sont pas encore actuellement bien codifiées. En effet, dans la plupart des cas des tassements ostéoporotiques cèdent sous traitement médical en quelques semaines et il n’apparaît donc pas logique de proposer une vertébroplastie dès les premiers jours d’une fracture vertébrale.
En revanche, elle apparaît être l’arme thérapeutique de choix lors de la persistance de douleurs invalidantes après six à huit semaines de traitement médical bien conduit.[43-46] Elle peut également se concevoir à la phase aigue des fractures vertébrales lorsque les risques de complications liées au décubitus sont supérieurs au risque propre de la vertébroplastie. En effet, le risque de complications dans ce type de pathologie est très faible (1%), l’effet antalgique est excellent dans plus de 90% des cas et très rapide puisqu’une reprise de l’appui est le plus souvent possible dans les 48 heures. Dans cette population, la vertébroplastie permet de passer un cap difficile mais doit toujours être associée à un traitement de fond de l’ostéoporose pour éviter le survenue d’autres tassements vertébraux [47-49]. De nombreuses études récentes (Medicare, SAVE) mettent en évidence une tres nette supériorité de la vertebroplastie et de kyphoplastie notamment en terme d’ESPERANCE DE VIE puisque les patients ayant bénéficiés de ce traitement ont une esperance de vie pouvant aller jusqu’à 40% de plus.

DIFFERENTES VOIES DABORD
Les différentes voies d’abord utilisées sont celles décrites pour les techniques de biopsie des corps vertébraux par Deramond (1990). La voie d’abord est fonction de l’étage rachidien traité :

A l’étage cervical :

Plusieurs voies d’abord ont été décrites dans la littérature : transoral (gangi) pour les trois premières vertèbres cervicales, latéral pour les quatre dernières, mais la plupart des auteurs s’accordent actuellement pour aborder le rachis cervical par voie antérolatérale.
La ponction se fait sur un patient en décubitus dorsal, les doigts de l’opérateur s’insinuant entre l’axe aérodigestif en dedans et l’axe vasculaire en dehors, permettant le repérage des quatre derniers corps vertébraux. Le trocart est ainsi facilement introduit jusqu’au contact osseux. Cette voie permet d’aborder l’ensemble des vertèbres cervicales de C2 à C7.
Compte tenu de la petite taille de ces vertèbres, il est rarement nécessaire d’utiliser un abord bilatéral.

Aux étages dorsal et lombaire

Ces vertèbres peuvent être abordées par voie postérolatérale ou transpédiculaire, cette dernière paraissant préférable car elle réduit le risque de complication pleuroparenchymateuse au niveau dorsal ou d’hématome du psoas au niveau lombaire et expose beaucoup moins au fuites extracorporéales par le trou de ponction.
Par contre cette voie n’est pas utilisable en cas de lyse pédiculaire, d’hypotrophie pédiculaire ou de présence de matériel d’ostéosynthèse.

Lors d’un abord transpédiculaire, le patient est placé en procubitus strict et la ponction s’effectue de face.

L’abord postérolatéral est réservé aux contre-indications de l’abord transpédiculaire .
Le patient est également en procubitus et la ponction est réalisée à environ un travers de main en dehors de la ligne des épineuses.

INCIDENTS ET COMPLICATIONS

FUITE DU CIMENT

La fuite de ciment représente la complication principale et la plus sérieuse de la VP. Leur incidence est de 37,5% lors du traitement des lésions ostéolytiques malignes, et de 40,3% lors du traitement des fractures ostéoporotiques [41, 50]. Cette fuite peut se produire au niveau des tissus mous paravertébraux, de l’espace épidural et du canal rachidien, du disque adjacent et au niveau des veines épidurales.
La fuite de ciment au niveau des tissus paravertébraux est fréquente. Elle se produit au travers des fractures ou microfractures des corps vertébraux. Elles n’ont aucune conséquence clinique.

Les fuites intradiscales de PMMA sont également communes. Elles n’ont pas de traduction clinique mais peuvent avoir des conséquences mécaniques sur les vertèbres adjacentes, notamment chez les patients ostéoporotiques, avec une augmentation du risque de fracture vertébrale.[51, 52] Depuis la maitrise et l’évolution du matériel de vertebroplastie ces fuites sont rarissimes et non symptomatiques. Le passage intra-discal n’est pas considéré comme une complication.

Les fuites de ciment au niveau des veines épidurales peuvent être à l’origine d’embolies pulmonaires par migration au niveau de la veine cave[53-55]. La fréquence de ces embolies pulmonaire est sous estimée car la plupart des épisodes de migration pulmonaire de ciment restent asymptomatiques.

Trois éléments semblent être des déterminants majeurs dans la survenue de ces fuites veineuses de ciment dans cette indication [56] : le degré de polymérisation du PMMA au moment de son injection, le positionnement de l’extrémité du trocart par rapport aux veines de drainage, l’intérêt de la réalisation préalable à l’injection de ciment d’une veinographie test étant très controversé, et la rapidité d’injection.

Les fuites au niveau de l’espace épidural et des foramens vertébraux peuvent être à l’origine de radiculalgies et de syndromes de compression médullaire. Des radiculopathies transitoires ont été rapportées dans 3 à 6% des cas, résolutives après traitement symptomatique par corticoïdes et anti-inflammatoires[46, 48, 57, 58].Cependant, des radiculopathies persistantes ayant requis une intervention chirurgicale pour résection du ciment, ont été rapportées dans 2 à 3% des cas dans certaines séries de vertébroplastie de vertèbres malignes. Un cas de déficit moteur bilatéral associé à des troubles sphinctériens a été rapporté par Charvet et al 2004 PMID : 15345256).

FRACTURE SUR VERTEBRE ADJACENTE

Il existe une augmentation du risque de fracture sur les vertèbres adjacentes des vertèbres ayant fait l’objet d’une VP. En effet, le risque relatif de fracture vertébrale passe de 1,44 au voisinage d’une vertèbre tassée non cimentée, à 2.27 au contact d’une vertèbre tassée ayant fait l’objet d’une VP [59]. La fuite intra discale de ciment augmenterait ce risque [52] [51]

COMPLICATIONS LIEES AU CIMENT DE PMMA

Une toxicité potentielle du PMMA, à type d’hypotension artérielle concomitante à l’injection a été décrite au cours d’intervention chirurgicales orthopédiques pour prothèse totale de hanche, (Mc Laughlin et al/ Phillips et al.)( Convery et al.) et seraient imputables au passage de polymère dans la circulation.
Ces effets n’ont jamais été décrit au cours de la VP[60], ceci pouvant être dû au fait de la faible quantité de PMMA utilisée lors des VP en comparaison avec celle utilisée en chirurgie orthopédique.

Par ailleurs, le monomère de PMMA présente un manque de biocompatibilité à long terme. Il a été décrit des réaction de rejet du ciment à l’interface os_ciment.

De plus, lors de sa polymérisation , le PMMA est responsable d’une réaction exothermique augmentant la température jusqu’à 113° (Bellkoff et Molloy2003) au niveau des tissus environnants et de l’os avec risque de nécrose tissulaire et de destruction des tissus nerveux adjacents[61].

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Un seul cas d’infection rachidienne a été rapporté par Chiras J ,1995). Le risque relatif de spondylite justifie des mesures d’asepsie strictes, mais aussi vraisemblablement l’administration peropératoire d’antibiotiques à action retard ou de PMMA couplé à un antibiotique.[62] (Yu 2004). Cette notion est tres controversée. De nombreuses équipes optent pour l’absence d’antibiothérapie prophylactique.

COMPLICATIONS DE LA PONCTION

En cas d’abord transpédiculaire, il existe un risque de fracture de la corticale interne du pédicule vertébral d’où l’importance d’ adapter le calibre de l’aiguille à la taille du pédicule.

En cas d’abord postéro latéral, il existe à l’étage thoracique un risque de pneumothorax, et à l’étage lombaire, un risque de ponction de la loge rénale ou d’hématome du psoas.

PROCEDURE

TECHNIQUE DE VERTEBROPLASTIE

La technique que nous utilisons au CHU de Nice est celle proposée par Gangi, asoociant une visée scannographique pour la mise en place de l’aiguille et un suivi scopique de la progression du trocart dans la vertèbre et de l’injection, sur un amplificateur numérisé mobile.
Les procédures ont été réalisées par un seul opérateur entraîné aux procédures de radiologie interventionnelle ostéo-articulaire.

Les interventions ont été réalisées en salle de scanner interventionnelle (philips tomoscan AV spirale mono barette), sous arceau de scopie (C arm GENERAL ELECTRIC STENOSCOPE).

Une prémédication anxiolytique pouvait être administrée.

Mise en place

La salle de scanner interventionnelle, à la manière d’un bloc opératoire, devait respecter les critères d’asepsie suivants :

pour le patient : Mise en place de protections à usage unique associés à un champs d’isolation vertical du scanner

° Pour les manipulateurs de Radiologie Interventionnelle : Tenue de bloc opératoire, avec masque chirurgical, charlotte et chaussons à usage unique. Tablier de protection et protège-thyroïde en plomb contre les radiations ionisantes.

° Pour le ou les opérateurs : Tenue de bloc opératoire avec masque chirurgical, , charlotte et chaussons à usage unique. Tablier de protection et protège-thyroïde en plomb contre les radiations ionisantes. Lavage chirurgical des mains, sarrau et gants stériles.

Le patient était perfusé avec une poche de sérum physiologique. Il devait être laissé à jeun depuis au moins 6 heures et accompagné de son dossier médical et radiologique. Il était placé en procubitus procubitus avec ou sas billot d’hyperlordose en fonction du niveau traite.

Préparation du matériel

Matériel non spécifique à la procédure

Matériel divers
° Seringue 20 cc et aiguille 22G (pour l’anesthésie locale) ;
° Lame de bistouri (afin de faciliter l’introduction du trocart) ;
° Habillage stérile pour l’arceau de scopie

Produits :
° Antiseptique (polyvidone iodée, Betadine dermique à 10%) dans une cupule ;
° Anesthésique local : lidocaîne à 2% (Xylocaîne) placé dans une petite cupule.

Matériel spécifique à la procédure

Trocart à vertebroplastie guidée T’AM laboratoire Thiebaud FRANCE 13 gauges comprenant une aiguille guide chiba 20 gauges sécable pour guidage selon la technique de Seldinger, un trocart avec aiguille perforée guidée et un poussoir. Ce matériel est indispensable à la réalisation sous anesthésie locale.
° Marteau chirurgical
° Poudre de PMMA (polymère méthylmétacrylate) (Cook*Osteofirm) ou (Palacos-Gentamycine*)
° Solvant de PMMA (monomère de méthylmétacrylate, monomère d’éthylène dimétacrylate, diméthyl p-toluidine, hydroquinone )
° Poudre de tungstène stérile (Tungstene 2 Balt) (opacification du ciment)
° 10 seringues de 1 cc Luer Lock
° 1 seringue de 20 cc Luer-Lock

Déroulement de la procédure

Repérage scanner

On réalisait un premier repérage scanner centré sur la vertèbre fracturée, par une acquisition volumique de 5 mm d’épaisseur reconstruite tous les 5mm. Les coupes axiales permettaient le choix de la voie d’abord et d’envisager d’éventuelles difficultés lors de la réalisation de la vertébroplastie.
L’axe de la ponction était repéré et un clamp cutané était placé en regard du pédicule, point de repère de l’incision cutanée.

Une nouvelle acquisition volumique était alors réalisée afin de vérifier le bon positionnement du ou des points d’entrée.
Un abord uni ou bilatéral était réalisé en fonction de la taille de la vertèbre, du type et du degré de fracture.
De une a 4 vertèbres pouvaient être vertébroplastées au cours d’une même procédure.

Anesthésie locale

La procédure débutait par une désinfection du patient avec large badigeonnage de la région rachidienne avec de la polyvidone iodée (Betadine dermique à 10%) et la mise en place de champs opératoires stériles de protection, du champs vertical d’isolation du scanner et d’ un champ d’angiographie (angiopack cardinal health) sur le ou les points de ponction. L’arceau de fluoroscopie était installé à hauteur de la ou des vertèbres à traiter avec mise en place d’un habillage stérile

L’anesthésie locale à la lidocaîne était réalisée en deux temps :
° Une injection d’environ 5 cc au niveau des plans cutanés superficiels à l’aide d’une aiguille 22G
° Une injection de 10 à15 cc au niveau des plans cutanés profonds et du périoste avec une aiguille Chiba 20G, après avoir réalisé un contrôle scanner du bon positionnement de l’aiguille.

Ponction vertébrale

Différentes voies d’abord ont été utilisées selon le niveau rachidien traité ; une voie intercostovertébrales ou transpédiculaire à l’étage thoraciques, une voie postérolatérale ou transpédiculaire pour les vertèbres lombaires.
La voie transpédiculaire était préférée à la voie postérolatérale car elle a l’avantage de réduire les fuites précoces de ciment à travers le point d’entrée dans la corticale de l’os en offrant une distance maximale entre ce point d’entrée et le site d’injection du ciment.

Une approche uni ou bipédiculaire était réalisée selon le degré de remplissage souhaité, lui même évalué en fonction du type de vertèbre, du degré de tassement du corps vertébral, mais surtout défini au moment de l’injection du ciment, en fonction de fuites éventuelles visualisées en temps réel sur le contrôle scopique.

L’aiguille Chiba était utilisée comme guide d’introduction du trocart après rupture de son extrémité proximale (Adaptation de la technique de Seldinger pour les ponctions vasculaires )
Une petite incision cutanée était réalisée en regard du ou des points de ponction afin de faciliter le passage du trocart.
Le trocart de type Jamshidi 11G était ensuite introduit. Le passage de la corticale osseuse était très résistant et pouvait nécessiter l’utilisation d’un marteau chirurgical

La progression dans la vertèbre était suivie dans le plan sagittal sous contrôle scopique en temps réel, et des contrôles scannographiques itératifs étaient réalisés afin de vérifier la bonne orientation du trocart dans le plan axial.
Lorsque l’extrémité de l’aiguille avait traversé le cortex et le pédicule et atteignait la moelle osseuse, la résistance diminuait nettement et la progression finale du trocart devait être lente et précautionneuse afin de ne pas atteindre le mur antérieur de la vertèbre.
L’extrémité distale du trocart était positionnée au niveau médian de la jonction tiers-moyen, tiers-antérieur du corps vertébral.

Préparation du ciment

20 mg de poudre de polymère de méthylmétacrylate était placée dans une cupule en plastique et mélangée avec 1g de poudre stérile de Tungstène. 5 à 7 ml de solvant étaient alors ajoutés au mélange afin de permettre la polymérisation du ciment. L’ensemble des produits étaient mélangés de façon énergique jusqu’à obtention d’une pâte de la consistance du dentifrice.
De nouveaux ciments radio-opaque à base de sulfate de baryum ont été récemment commercialisé avec marquage CE depuis 2004, nous les utilisons depuis mai 2005 .(COOK : osteofirm ref OBC-100)

Injection du ciment
Lorsque la consistance désirée était obtenue, une seringue de 20cc était remplie par son ouverture postérieure à l’aide de la spatule. Cette seringue permettait dans un second temps de remplir une à une les seringues luer-lock de 1cc préalablement ouvertes.
Les seringues 1cc étaient ajustées sur l’extrémité du trocart. Ce système clos permettait d’obtenir une purge totale de l’air.
Pendant qu’un premier opérateur remplissait les seringues, le second procédait à l’injection.
L’injection était suivie en temps réel par fluoroscopie, avec une surveillance particulière de l’espace épidural afin de détecter toute fuite de ciment.
Le remplissage était poursuivi jusqu’à obtention d’un remplissage satisfaisant et été interrompu de façon prématurée lorsqu’une fuite était visualisée.
En cas d’abord bilatéral ou plurivertébral, la même procédure était réalisée aux différents niveaux.

Un nouveau contrôle scanner était réalisé afin de préciser la qualité de remplissage et surtout afin de contrôler l’absence de complication immédiate ou de fuite de ciment.

Fin de l’examen
Lorsque le remplissage était jugé satisfaisant, l’aiguille était réintroduite dans le trocart pour purger le ciment et le matériel était retiré progressivement du corps vertébral afin d’éviter sa prise dans ciment.
L’hémostase du ou des points de ponction étaient réalisée par une pression locale douce.
Aucun point de suture cutané n’était réalisé. Un petit pansement type stéristrip était mis en place sur les incisions cutanées.

Surveillance
Après la procédure, le patient était reconduit dans son service d’origine. Un repos au lit pendant trois heures était préconisé afin d’éviter toute sollicitation mécanique du rachis jusqu’à obtention d’un durcissement complet du ciment. En effet, le ciment fixe en 20 minutes environ et atteint 90% de sa solidité au bout d’une heure. (40)
En cas de douleurs, un traitement antalgique par anti-inflammatoires non stéroïdiens était administré pendant quelques jours.

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Le levé sans corset était réalisé le lendemain de l’intervention.