Vertebroplastie et angiome

VERTEBROPLASTIE ET ANGIOME :

Historiquement, la première indication du traitement percutané par vertebroplastie fut l’angiome vertébral agressif ; cette intervention a été décrite pour la Première fois par l’équipe du Pr Deramond et du Pr galibert d’Amiens.
Le but est identique à toutes les autres pathologies: consolider la vertèbre atteinte afin de prévenir un effondrement et avoir un effet antalgique sur la lésion. Depuis, de très nombreuses publications font état de l’efficacité de cette technique. [blockquote align=”left”] La vertebroplastie percutanée est actuellement le traitement de référence des angiomes vertébraux agressifs ou symptomatiques.
[/blockquote]…La vertebroplastie percutanée est actuellement le traitement de référence des angiomes vertébraux agressifs ou symptomatiques.

L’indication de consolider un angiome vertébral repose sur différents paramètres. La notion d’agressivité ou d’évolutivité d’un angiome vertébral constitue l’élément essentiel de la prise en charge par vertebroplastie percutanée.
En pratique les critères établis sont simples: volume d’atteinte vertébrale supérieur à 70% de la surface porteuse corporéale, douleurs, atteinte de l’arc postérieur, signes d’agressivité en IRM (hypersignal en séquences pondérées T2 avec annulation du signal graisseux). L’atteinte des vertèbres sus jacentes à D6-D7 n’est pas un paramètre exclusif d’indication de vertebroplastie. Certaines équipes chirurgicales préconisent de consolider le corps vertébral pour une atteinte supérieure à 50% pour les vertèbres dorsales compte tenu du ratio bénéfice/risque excellent de cette intervention.

TECHNIQUE EN 10 POINTS:

La technique de vertebroplastie dans le cadre des angiomes vertébraux est identique à celle des fractures vertébrales à quelques éléments près :
L’angiome est par définition un lac vasculaire composé de vacuoles plus ou moins communicantes entre-elles.
Le remplissage vertébral doit se faire de façon très progressive en repérant les limites antérieures et postérieures de l’angiome.
Le guidage scanner permet un positionnement optimal au niveau de la partie antérieure de l’angiome.
L’extrémité du trocart se situant en intra-tumoral. La voie d’abord est souvent unilatérale au niveau de la portion vertébrale la plus atteinte.
L’injection du ciment est très lente, de proche en proche jusqu’au retrait du trocart.

L’indication est le plus souvent posée en consultation multidisciplinaire ou en RCP. Un consentement éclairé du patient est obligatoire : les fiches d’information patients sont indiquées sur ce site au niveau de l’ESPACE PRO.
Un bilan biologique comportant une numération de la formule sanguine, une vitesse de sédimentation, une CRP et un bilan d’hémostase est prescrit. En cas de vertebroplastie cervicale un bilan rénal (urée, créatinine) s’assure de l’absence de contre-indication à l’injection d’iode pour un balisage vasculaire des vaisseaux jugulo-carotidiens et vertébraux.

1.Le patient est positionné en procubitus avec coussin au niveau de l’abdomen pour un meilleur confort. Les mouvements de pression au niveau rachidien par le trocart augmentent la concavité lombaire et peuvent être source de douleur : le coussin limite cet effet. L’hyperlordose recherchée pour les pathologies traumatiques n’est pas nécessaire pour la vertebroplastie dans le cadre du traitement d’un angiome.

2.La table d’intervention est préparée par les manipulateurs pendant ou avant l’installation du patient pour limiter les temps morts. Les informations nécessaires à la préparation de la table sont inscrites au niveau du fichier ESPACE PRO-Manipulateurs-Fiches vertebroplastie de ce site internet.

3.Une acquisition volumique sur l’ensemble du rachis est réalisé selon le protocole usuel. Un arceau de scopie est mis en place latéralement au patient.

4.Nous positionnons un fil métallique radio-opaque au niveau des épineuses afin de faciliter le calcul de la distance du point d’entrée.Le repérage du ou des points d’entrées se fait sur les coupes axiales. La mesure est effectuée à partir du point radio-opaque .

installation en salle de radiologie interventionnelle. Patient en procubitus. Le scanner et la fluoroscopie permet un guidage optimal dans le plan axial et sagittal

5.Les voies d’abords sont variables: à l’étage dorsal nous avons une préférence pour la voie inter-costo-vertebrale; cette voie est très facile et sûre grâce au scanner, elle permet une certaine mobilité au niveau du point d’entrée pour mieux anguler le trocart dans le corps vertébral et réaliser une véritable plastie du corps vertébral. Au niveau lombaire une voie pédiculaire est globalement réalisé sauf en cas de pédicules fins ou nous réalisons une voie latéro-pédiculaire avec une entrée du trocar à la jonction pédicule-corps c’est à dire une voie très proximale pour éviter les structures vasculaires.Une marque au feutre chirurgical est réalisée au niveau du point d’entrée, l’équipe de manipulateurs réalisent une désinfection cutanée par chaine bétadinée pendant la préparation des médecins (masque, charlotte, sarrau, gants stériles, et lavage chirurgical des mains).
Un deuxième passage par bétadine jaune est réalisé par le médecin puis mise en place des champs stériles. Nous utilisons des champs percés d’artériographie.

6.Une anesthésie locale sous cutanée à la xylocaine 1% est réalisée au niveau superficiel à l’aide d’une seringue de 10cc leur loch. (afin d’éviter les éclaboussures par hyperpression du piston et permettre une meilleure injection et pression lors de l’anesthésie périostée). Nous patientons environ 3 minutes.

7.Pendant ce temps nous préparons le matériel: trocart 13 gauges à vertebroplastie guidée (t’AM, laboratoire thiebaud médical , Annecy, France) biseauté ainsi que le ciment (sans mélange avec le polymèrisateur liquide) à l’aide du mélangeur associé à 4grammes de Tungstene pour associé une radio-opacité parfaite.

8.L’aiguille chiba 20 gauges du kit est introduite au niveau du point d’entrée sous scopie et progresse jusqu’au contact osseux selon l’angulation déterminée par le scanner. Une acquisition scanner de 3 coupes confirme le bon positionnement au niveau du point d’entrée osseux. Une anesthésie du périoste est réalisée avec 3 cc de xylocaine injecté lentement. Une petite incision de 3mm est réalisé au niveau cutané au point d’entrée pour permettre le passage du trocart 13 gauges perforé et guidé par l’aiguille Chiba. (l’extrémité sécable de la chiba permet d’introduire le trocart selon la technique de Seldinger utilisée en vasculaire). Le trocart est inséré jusqu’au périoste, l’aiguille Chiba est retirée puis le trocart penetre par des mouvements doux de rotations dans l’os. L’utilisation d’un marteau est rare. L’insertion est bien tolérée par le patient, en cas de douleur, une injection de xylocaine (0,5cc) est injecté à l’aide d’une aiguille chiba insérée dans le trocart perforé.

9.Le trocart est inséré jusqu’au niveau de la partie antérieure de l’angiome, un contrôle scanner confirme le bon positionnement du matériel. Le ciment est préparé et mélangé, le polymérisateur liquide est inséré. L’injection se fait à l’aide de seringues de 1cc luer lock. Nous injections le ciment dans la canule de façon à la remplir puis à l’aide du poussoir téfloné (fourni dans le kit de vertebroplastie guidé) nous injectons très lentement le ciment dans la vertèbre. Cette technique permet de “déposer” le ciment lentement et maîtrise les risques de fuites, Plus le ciment est liquide plus il se déposera loin de l’extrémité du trocart, à l’inverse, en fin de procédure lorsque le ciment est plus dense c’est à dire moins fluide qu’une pate dentifrice, son injection restera proximale ce qui permettra de déposer le ciment lentement sur l’ensemble du retrait du trocart.
[blockquote align=”left”] Plus le ciment est liquide plus il se déposera loin de l’extrémité du trocart
[/blockquote]…Cette astuce technique est particulièrement intéressante lors des atteintes pédiculaires. La pression exercée par les canules poussoirs permettent de déposer le ciment juste avant sa solidification, ainsi les risques de passages dans le foramen, intra-canalaire ou extra-vertebral sont limités.
L’angiome vertébral doit être rempli dans sa quasi-totalité. Les coupes scanner successives pendant l’intervention visualisent la parfaite diffusion du ciment sur l’ensemble du corps vertébral.

10. L’aiguille du trocart est ensuite insérée dans la canule afin de purger le reste de ciment et éviter une fuite le long du trajet extra-vertebral de l’aiguille. Une acquisition volumique scannographique est réalisé en fin de procédure.

Le levé est autorisé une heure après l’intervention avec précautions d’usage.

Les résultats obtenus dans notre unité sont depuis 2002 superposables à ceux de la littérature. Sur plus de 300 angiomes traités, aucune complication n’a été observée. [blockquote align=”left”] Les angiomes symptômatiques ont été améliorés dans plus de 90% des cas. Avec un recul de plus de 10 ans, nous n’avons pas constaté de nouvelles fractures ou de problèmes de tolérance du ciment à long terme.Les résultats restent stable dans le temps, en particulier pas de récidive locale ou de signe d’évolutivité.
[/blockquote]…Les angiomes symptômatiques ont été améliorés dans plus de 90% des cas. Avec un recul de plus de 10 ans, nous n’avons pas constaté de nouvelles fractures ou de problèmes de tolérance du ciment à long terme.