Les injections intrarachidiennes de corticoïdes, dans la prise en charge des lomboradiculalgies mécaniques chroniques représentent une des interventions les plus courantes dans les pays industrialisés (1). Elles font maintenant partie intégrante de l’arsenal thérapeutique dont dispose le clinicien. Rien qu’aux Etats-Unis, le nombre de procédures effectuées par an a augmenté de 802 735 en 1998 à 1 776 153 en 2005, soit une augmentation de 121% en 7 ans (2). Cependant, leur efficacité reste controversée selon les différentes études publiées, la voie d’abord et la technique utilisées étant très hétérogènes et dépendant des habitudes de chacun. Leur bien-fondé a ainsi été récemment remis en question en France, suite à la survenue d’une série de complications sévères (3) survenant principalement chez des patients préalablement opérés du rachis lombaire.
Plusieurs voies d’abord sont possibles, guidées ou non par l’imagerie : épidurale postérieure (interlamaire ou inter épineuse), transforaminale, et caudale.
Les voies interlamaire et transforaminale sont les plus largement utilisées, surtout depuis l’utilisation du guidage scopique et tomodensitométrique. Les études qui ont comparé l’efficacité de ces deux techniques ont prouvé un avantage sensible de la voie transforaminale à court-terme, sous contrôle scopique. Cependant en terme de risque de survenue de complication grave, c’est la voie épidurale qui apparaît la plus sûre.
Le scanner s’est révélé très utile ces dernières années dans le guidage des infiltrations, comparativement à la scopie, en terme à la fois d’efficacité, en permettant de délivrer le produit actif au plus près du conflit responsable de la lomboradiculalgie et à la fois en terme de sécurité, en permettant de garder une distance maitrisable entre l’aiguille d’injection et les structures « nobles » devant être évitées (racines nerveuses, artères et veines). On compte pourtant très peu de séries publiées ayant évalué l’efficacité des infiltrations rachidiennes par voie épidurale postérieure ou transforaminale, sous guidage scanner.
2.1. Données épidémiologiques et économiques
• Epidémiologie
La prévalence des dorsopathies, c’est-à-dire l’ensemble des douleurs et affections du dos, est estimée à 10,17% dans l’ensemble de la population française, d’après la dernière étude décennale de l’IRDES publiée en 2007 (4). Ces chiffres varient peu avec les années : une étude réalisée en 1983 rapportait une incidence annuelle dans la population générale variant entre 5 et 10% et diminuant avec l’âge, les nouveaux cas atteignant surtout la population des 20-30 ans (5). Une étude américaine objectivait, quant à elle, 7.6% d’individus majeurs présentant durant l’année 1991 au moins un épisode lombalgique aigu (6).
Ce type de pathologie mécanique apparaît lié à la catégorie socioprofessionnelle (4) et concerne davantage les ménages d’ouvriers et d’employés. Le niveau de diplôme est significativement lié au fait de déclarer une arthrose ou un problème de dos : les personnes sans diplôme ont 1,7 fois plus de risque de déclarer une arthrose ou un problème de dos que les personnes ayant un niveau bac + 2.
De manière plus spécifique, l’étude décennale du CREDES publiée en 1986 (7) estimait la « morbidité déclarée » de la hernie discale à environ 200000 cas. Le SESI, quant à lui, recensait dans l’enquête de morbidité hospitalière 1985-1987(8), 56300 séjours hospitaliers par an en court séjour au titre de cette pathologie, dont les deux tiers en établissements publics.
• Données économiques
Il est certain que le coût associé aux lombalgies s’est accru depuis quelques années, indépendamment de toute variation de prévalence (9). Aux Etats-Unis, la lombalgie est le 2ème motif de consultation chez le généraliste après le syndrome grippal commun, avec 5.4 millions d’américains par an concernés (10).
En France, le recours au médecin généraliste pour pathologie discale, lombalgies ou sciatiques se chiffrait à 40.5 pour 1000 séances en 1996, avec un accroissement du nombre total de séances de 13% entre 1992 et 1996 (11).
Les dépenses secondaires aux lombalgies peuvent être séparées en :
– coûts médicaux directs: soins, hospitalisations, médications (antalgiques, anti-inflammatoires, ceintures lombaires, corsets), explorations complémentaires, prise en charge kinésithérapique, psychothérapique dans certains cas.
– coûts indirects tangibles: arrêts de travail engendrés par la maladie avec versements d’indemnités journalières, voire séquelles entraînant une Incapacité Permanente Partielle (IPP) source d’une rente en fonction du pourcentage d’IPP.
– des coûts indirects intangibles: perte de salaire, diminution du taux de productivité des entreprises.
Une approche des coûts directs aux Etats-Unis a évalué les dépenses pour les lombalgies à 24 milliards de dollars (12). En France, selon les statistiques de 1988 de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) concernant le régime général, les lombalgies ont été à l’origine de 110000 arrêts de travail (AT) soit 13% de la totalité des AT; leur durée moyenne étant de 33 jours, soit 3.6 millions de journées de travail perdues. Au total le coût de ces lombalgies professionnelles s’élevait à 500 millions d’euros. On peut attribuer (à partir des consultations recensées par la CNAM) le coût des lombalgies à 7% des arrêts maladie en France, soit 12 millions de journées indemnisées en 1988, et un coût direct de 1.1 milliard d’euros (13).
2.2. Rappels Anatomiques
• Anatomie du disque intervertébral
Le disque intervertébral constitue une amphiarthrose entre deux vertèbres contiguës. Il est limité en haut et en bas par le cartilage hyalin des plateaux vertébraux. Il est de forme lenticulaire biconvexe, composé de 2 éléments distincts (Fig. 1) qui, avec le vieillissement du disque, tendent à se confondre aussi bien anatomiquement que biochimiquement :
– l’annulus fibrosus forme la partie périphérique fibreuse du disque, il se constitue d’une succession de couches concentriques de fibres collagènes, noyées dans une matrice de protéoglycanes et d’eau et fixées solidement en périphérie au bourrelet vertébral marginal (Fig. 2). La partie postérieure de l’annulus est moins résistante que la partie antérieure, elle se constitue de fibres de collagène orientées verticalement et de fibroblastes, alors que les fibres centrales sont horizontales et les cellules y sont de type chondrocytaire.
Fig. 1 Anatomie sectionnelle du disque intervertébral en coupe transversale. Netter FH, Atlas d’Anatomie Humaine 2ème édition. Section 2, Planche 144. Ed : Maloine.
– le nucleus pulposus est un noyau gélatineux ovoïde de 1 cm de diamètre, au centre du disque, inextensible et incompressible, fortement hydrophile chez le sujet jeune.
Fig. 2 Anatomie du disque intervertébral lombaire. Les ligaments vertébraux. Netter FH, Atlas d’Anatomie Humaine 2ème édition. Section 2, Planche 146. Ed : Maloine.
Le disque intervertébral normal n’est innervé que dans la portion superficielle de l’annulus, principalement par le contingent somatique du nerf sinu-vertébral destiné à sa partie postérieure ; ce dernier naît, pour chaque segment, en dehors du trou de conjugaison et en avant du nerf spinal; puis se distribue à la face ventrale du sac dural, aux vaisseaux du foramen, au ligament longitudinal postérieur ainsi qu’à l’anneau fibreux. La partie antérieure de l’annulus est innervée par les rameaux des troncs sympathiques para-vertébraux.
La plus grande partie du disque est avasculaire et nourrie par diffusion à partir de l’os spongieux des vertèbres adjacentes, via la plaque cartilagineuse vertébrale, expliquant l’absence de réparation d’un disque altéré (14).
• Rôle et vieillissement physiologique du disque
Le disque joue un double rôle de joint et d’amortisseur des forces exercées; le nucléus pulposus répartissant ces dernières dans toutes les directions vers l’annulus.
La dégénérescence discale se caractérise par des remaniements physiques, biochimiques et histologiques du disque (15) et des plateaux vertébraux en regard. Ces remaniements peuvent s’observer à partir de l’âge de 10 ans, mais surtout après 30 ans. Ils sont physiologiques et prédominent aux étages L5-S1 et L4-L5, mais atteignent progressivement tous les espaces inter-somatiques.
Plusieurs éléments intriqués interviennent dans cette dégénérescence :
– la composition des protéoglycanes est modifiée, notamment dans le noyau pulpeux, diminuant son caractère hydrophile (16, 17).
– Dans l’anneau fibreux apparaissent des enzymes fragmentant les fibres collagènes (16), lesquelles diminuent en nombre et présentent une altération de leur structure.
– La déshydratation discale supprime progressivement sa fonction d’amortisseur et entraîne son affaissement, et par conséquent l’apparition d’un bombement discal.
– Les pressions maximales intra-discales varient avec les changements de position et les efforts de redressement. Lors de certains efforts de la vie quotidienne, les pressions peuvent atteindre des valeurs proches du point de rupture et léser certaines fibres discales, aboutissant à la formation de fissures radiaires. Celles-ci intéressent le noyau pulpeux et interrompent un nombre variable de lamelles de l’anneau fibreux.
– Les plaques cartilagineuses se fissurent, se calcifient puis s’ossifient, altérant ainsi la répartition des forces transmises au disque intervertébral adjacent (17).
• Anatomie du canal vertébral et des foramen intervertébraux.
Le canal vertébral est délimité par 2 segments :
– antérieur, constitué du corps vertébral et des disques intervertébraux
– postérieur ou arc vertébral, composé de deux pédicules et deux lames supportant les sept processus vertébraux (4 processus articulaires postérieurs, 2 processus transverses et 1 processus épineux).
Il se divise classiquement en deux zones : le canal central contenant les structures épidurales (graisse et vaisseaux) et le sac dural, et le canal latéral représentant l’espace dans lequel chemine la racine entre son émergence du sac dural et sa sortie du canal rachidien par le foramen intervertébral. Le canal latéral est lui-même divisé en deux parties(18) : l’espace rétro-discal (Fig. 3) ou défilé disco-articulaire de De Sèze situé à l’aplomb du disque intervertébral et limité en arrière par le processus articulaire postérieur, et le récessus latéral correspondant à toute la face médiale du pédicule.
Fig. 3 Les trois portions du canal radiculaire en vues axiale et coronale.
A : intracanalaire – 1 : espace rétro discal ; 2 : récessus latéral – ;
B : Foraminale ; C : Extraforaminale.
Chaque paire de vertèbres (une supérieure et une inférieure) possède deux orifices, un de chaque côté, appelés foramen intervertébraux (Fig. 4) ou canaux de conjugaison qui permettent le passage des racines nerveuses et des vaisseaux (Fig. 5). Certains auteurs considèrent ce foramen latéral comme une troisième partie du canal latéral (19), pour d’autres, il est un compartiment anatomique indépendant (18).
Fig. 4 Le foramen intervertébral ou trou de conjugaison en vue latérale.
Il s’agit d’un défilé ostéo-articulaire comprenant deux parties (Fig. 5) : l’une antéro-supérieure, en forme d’anneau rigide, fixe, constituée de la partie inférieure du pédicule et de la partie postéro-inférieure du corps vertébral ; l’autre inférieure, mobile, formée par le massif articulaire postérieure recouvert pas le ligament jaune, en arrière, et par la partie postéro-latérale du disque intervertébral en avant (20).
Au sein de ce défilé sont situées plusieurs structures :
– le ganglion quittant le canal lombaire latéralement, en règle sans gaine méningée
– autour de ce ganglion, les veines foraminales qui sont anastomosées avec les veines intracanalaires mais aussi les veines péri rachidiennes à distance, au sein des muscles spinaux
– la graisse qui engaine et entoure toutes les structures décrites
– une artériole radiculaire, issue d’une artère lombaire, qui peut donner une branche anastomotique destinée à la vascularisation du cône terminal. Cette artériole ne peut pas être visualisée par les moyens techniques d’imagerie utilisés en routine quotidienne pour l’analyse radio-anatomique de la charnière lombo-sacrée (scopie numérisée, scanner, IRM).
– La capsule articulaire qui bombe à la partie postérieure du foramen, laquelle ne peut non plus être visualisée en routine diagnostique quotidienne.
1 Art. radiculaire, 2 nerf sinu-vertébral de Luschka, 3 racine antérieure, 4 racine postérieure, 5 veine radiculaire, 6 capsule articulaire, 7 plexus veineux foraminal, A pédicule supérieur, B pédicule inférieur, C corps vertébral, D isthme, E articulaire supérieure de la vertèbre inférieure, F disque intervertébral.
G portion fixe du foramen,
H portion mobile du foramen
Fig. 5 Coupe sagittale du Foramen intervertébral (21)
• Trajet des racines nerveuses.
Les racines nerveuses lombaires naissent du cône terminal de la moelle. Elles possèdent initialement un trajet au sein même du sac dural, situé dans le canal vertébral central. Puis elles quittent le sac dural, à chaque étage, en traversant la dure-mère par des orifices séparés. Lors de cette traversée, les racines emmènent leurs méninges propres. Le nerf rachidien ainsi entouré de sa gaine radiculaire propre, après avoir parcouru l’espace rétro-discal juste après son émergence, vas se trouver plaqué dans le récessus latéral (Fig. 3). Ce dernier n’est en fait individualisé qu’aux étages L4, L5 et S1. Le nerf rachidien emprunte ensuite la partie supérieure fixe du foramen intervertébral, ou se trouve son relais ganglionnaire, pour continuer son trajet hors du canal vertébral, le long des corps vertébraux.
2.3. La Hernie Discale
• Physiopathologie et histoire naturelle de la hernie discale
C’est dans le contexte de fissuration, post-traumatique ou dégénérative, que la hernie discale survient : elle correspond à une hernie de matériel nucléaire vers le canal rachidien, le canal de conjugaison ou la région para vertébrale à travers l’anneau périphérique fibreux rompu.
On distingue habituellement (15) :
– la protrusion : débord discal focal dont la base est plus large que les autres diamètres ; seules quelques fibres de l’anneau fibreux sont rompues.
– L’extrusion : débord discal focal dont la base est moins large que les autres diamètres ; la totalité des fibres de l’anneau fibreux est rompue.
– Le fragment exclu : le fragment hernié de noyaux pulpeux n’est plus en continuité avec le noyau d’origine.
Fig. 6 Schéma des trois types de hernie (15)
• Topographie axiale des hernies discales
La hernie discale est le plus souvent postérieure ou latérale. Elle peut rarement être antérieure, mais n’entraine pas de radiculalgie dans ce cas. Elle peut toutefois être associée à une lombalgie quelle que soit sa topographie puisque l’anneau fibreux comporte des fibres nerveuses nociceptives sur l’ensemble de sa périphérie (22).
Le déplacement postérieur du matériel hernié peut être :
– médian (10% des cas) : dans ce cas la hernie pourra être responsable de lumbago à répétition, de radiculalgies unilatérales, bilatérales ou à bascule, et parfois d’un syndrome de la queue de cheval si elle est volumineuse.
Fig. 7 Hernie médiane (dessin : N. Amoretti).
– Postéro-latéral ou paramédian (80% des cas) : le fragment hernié se trouve dans le défilé disco-articulaire. Il engendre un tableau de radiculalgie homolatérale.
Fig. 8 Hernie postéro-latérale (dessin : N. Amoretti).
– latéral (10% des cas), soit foraminal soit extra-foraminal, la hernie siégeant alors en avant du foramen et comprimant la racine sus-jacente dans l’espace para-vertébral, après sa sortie du foramen. Une hernie foraminale peut être suspectée devant une radiculalgie particulièrement intense, contrastant avec un syndrome rachidien modéré.
Fig. 9 Hernie foraminale (dessin : N. Amoretti).
• Topographie sagittale
En fonction de ses rapports avec le ligament longitudinal postérieur (LLP) et les membranes péridurales droites et gauches le prolongeant jusqu’au périoste vertébral, la hernie peut se trouver en position :
– Soit sous-ligamentaire : le matériel hernié est contenu en avant du LLP, il s’agit le plus souvent du cas des protrusions, bien que la corrélation reste imparfaite.
– Soit trans-ligamentaire en « bouton de chemise »: le matériel hernié à perforé le LLP mais garde un contact avec la partie centrale du disque. C’est souvent le cas des extrusions.
– Soit rétro-ligamentaire : il s’agit du fragment libre épidural, le matériel nucléaire hernié s’est séparé du disque d’origine. Cette topographie a une influence sur l’évolution naturelle de la hernie : en effet, la rupture du LLP met en contact le noyau pulpeux avec la graisse épidurale et les plexus veineux, provoquant ainsi une réaction à corps étranger qui facilite sa résorption.
La hernie, qu’elle soit libre ou pas, peut présenter un déplacement supérieur ou inférieur. Un fragment libre peut quant à lui présenter une migration postérieure, en arrière du sac dural, au sein de l’espace épidural postérieur.
• Physiopathologie de la radiculopathie
Les racines nerveuses peuvent se trouver en conflit avec tout phénomène rétrécissant la filière radiculaire normale, tant au niveau du canal central, du canal latéral ou du foramen intervertébral : saille discale ou disco-ostéophytique, arthrose zygapophysaire postérieure, kyste synovial zygapophysaire, ou spondylolisthésis dégénératif.
La douleur radiculaire est générée par une inflammation radiculaire dont l’origine est assurément double:
– la compression radiculaire mécanique qui, isolée, ne peut expliquer la sciatalgie (23) : la simple compression d’un nerf périphérique n’engendre pas de douleur.
Une pression sur une racine normale détermine au maximum un engourdissement, des paresthésies, ou une faiblesse musculaire (21).
– des réactions biochimiques responsables d’une «radiculite chimique »: dans les constituants du disque existent de nombreuses enzymes de l’inflammation et protéolytiques inactives à l’état basal (24). L’équipe d’Olmarker (25, 26) a démontré un effet pro-inflammatoire du nucleus pulposus, médié par le TNFα, uniquement si le nucleus est extériorisé dans le canal rachidien, au contact des racines nerveuses. La rupture de l’annulus libère ces substances qui deviennent actives et agressives vers l’espace péri discal et péri radiculaire; il y a alors rupture de la barrière hémato-méningée avec passage de glycoprotéines de l’inflammation (dont la phospholipase A2) très irritantes pour la racine comprimée et à l’origine d’une cascade de réactions inflammatoires (21). Cette radiculite chimique est responsable d’un œdème de la racine comprimée (21, 27) et d’adhérences à ce niveau. Ces phénomènes inflammatoires sont particulièrement marqués en cas de hernie avec fragment libre : le noyau pulpeux rentrant en contact avec l’espace épidural se comportent comme un « corps étranger ». Il en résulte le développement d’un tissu de granulation à sa périphérie, avec infiltrat inflammatoire et macrophages qui tendent à phagocyter le matériel discal (28, 29). Plusieurs phénomènes biochimiques sont donc impliqués en cas de protrusion discale et à fortiori de hernie discale; le but de ces cascades de réactions inflammatoires étant la résorption de la hernie, migrée ou non.
– A cette douleur radiculaire, peut s’ajouter une lombalgie, secondaire d’une part à l’étirement des fibres nerveuses nociceptives contenues dans la périphérie de l’annulus, mais également d’autre part à l’étirement du ligament vertébral commun postérieur et de la dure-mère par le fragment hernié. Ceux-ci, richement innervés par le nerf sinuvertébral peuvent être responsables de douleurs ligamentaires ou de symptômes dure-mériens.
2.4. Diagnostic de la hernie discale
• Symptomatologie clinique
Elle constitue la clé de voute du diagnostic, caractéristique et suffisante dans la majorité des cas. Elle associe :
– un syndrome rachidien : lombalgie basse en barre, raideur rachidienne segmentaire avec une palpation para vertébrale douloureuse, une douleur à la pression ou à la percussion des processus épineux.
– une radiculalgie à type de brûlure vive et superficielle dont le trajet est habituellement systématisé (Tableau 1), partiellement soulagée par le repos en décubitus. Elle peut être reproduite lors de manœuvres spécifiques d’étirement radiculaire que sont la manœuvre de Lasègue et la manœuvre de Léri.
Racine Radiculalgie Réflexe ostéo-tendineux
L1 Névralgie abdomino-génitale
L2 Méralgie paresthésique ou névralgie génitocrurale
L3 et L4 Douleur localisée à l’aine, face antérieure de cuisse face médiale ou antéro-médiale de la partie distale de la cuisse et du genou, et parfois crête du tibia L4 : réflexe du tendon patellaire
L5 Douleur descendant le long de la face postérieure de la fesse, face latérale de cuisse, face antérolatérale de la jambe, face dorsale du pied jusqu’à l’hallux
S1 Irradiation postérieure le long de la fesse, la cuisse, le mollet, le talon et le bord latéral de la plante du pied Réflexe du tendon calcanéen
Tableau 1: Systématisation des radiculalgies et réflexes ostéotendineux (15).
• Radiographies
Elles consistent en un cliché dorsolombo-pelvifémoral de De Sèze et un cliché de profil debout de l’ensemble du rachis lombosacré. Elles permettent surtout d’éliminer une étiologie non discale à la symptomatologie clinique (tumeur, infection..), d’apprécier la statique, et de préciser le siège et le degré d’arthrose lombaire si elle est présente. Elles restent un examen peu coûteux, très peu invasif, et efficace pour détecter les premiers signes de dégénérescence discale (30). Certaines anomalies évoquent fortement la présence d’une hernie discale : si un pincement discal n’a aucune valeur sémiologique (il peut être ou non associé à une hernie), un bâillement intervertébral postérieur, essentiellement noté en L4-L5 et en L3-L4, traduit en général une volumineuse hernie discale. Une avulsion du listel marginal postérieur, à rechercher sur l’incidence de profil, peut être secondaire à la présence d’une hernie pré marginale postérieure (21) .
• Imagerie : apport du scanner (TDM) dans le diagnostic de lomboradiculalgie présumée d’origine discale
Cet examen reste indiqué, en dehors du cas de la sciatique compliquée, seulement après échec d’un traitement médical bien conduit pendant 1 mois (Références Médicales Opposables) dans le cadre d’un bilan précédent une éventuelle infiltration, un traitement chirurgical ou percutané. Sa sensibilité diagnostique élevée, son caractère non-invasif et son accessibilité en font un examen de choix, cependant sa réalisation et son interprétation nécessitent une bonne connaissance de l’histoire clinique.
L’acquisition volumique se fait en coupes millimétriques jointives sans inclinaison du statif, sur l’ensemble du rachis lombaire. Les reconstructions sont réalisées en fenêtre osseuse et en fenêtre « parties molles » dans le plan de chaque disque, et dans le plan sagittal. L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé est inutile en absence d’antécédent chirurgical local.
Il permet d’objectiver des signes directs de hernie discale :
– saillie plus ou moins focalisée du rebord discal dont la densité est typiquement iso dense au disque, sauf en cas de fragment libre où l’on observe souvent un abaissement des densités (31). Le type, sa topographie transversale et sa migration éventuelle pourront être précisées.
– Une topographie extra-ligamentaire pourra être évoquée, lorsque, en absence d’étroitesse canalaire, il existe une disparition du liseré graisseux entre la hernie et le pédicule ou le ligament jaune adjacent (15).
– Le caractère exclu de la hernie est difficile à affirmer lorsqu’on n’objective pas de solution de continuité entre le disque et le fragment discal. Une migration crâniale (plus de 6mm) ou caudale (plus de 12 mm) serait alors suggestive de l’exclusion.
Le diagnostic nécessite souvent la recherche de signes indirects :
– effacement de la graisse épidurale au niveau de la partie antérieure et antérolatérale du canal rachidien, ou effacement de la graisse foraminale sur les coupes sagittales, en cas de hernie foraminale.
– Refoulement ou effacement de la racine, après sa sortie du fourreau dural. Un élargissement de la racine nerveuse comprimée est parfois mis en évidence. Un simple contact entre la hernie et la racine, sans déformation ni refoulement, peut souvent être visualisé en présence d’un conflit authentifié.
– Refoulement du sac dural en cas de hernie postéro-médiane.
Les difficultés de la tomodenstométrie et quelques aspects particuliers doivent cependant être explicités (21) :
– la hernie discale entraîne une dilatation des veines épidurales environnantes, ce qui peut entraîner une appréciation erronée du volume précis de la hernie étant donné les densités très proches hernie/plexus veineux.
– Lorsque la hernie est très volumineuse et/ou lorsqu’elle survient sur un canal lombaire étroit, elle peut comprimer complètement le sac dural et être confondue avec lui. Ca cas de figure sera évoqué si l’on observe un saut de densité du contenu du sac dural entre le disque pathologique et les niveaux sus et sous-jacents, en s’aidant des reconstructions sagittales
– Le diagnostic différentiel entre une hernie discale foraminale et un neurinome, une métastase, un lymphome ou kyste radiculaire est difficile, et nécessitera un complément d’investigations par IRM à chaque fois qu’il est suspecté.
• IRM
De même que pour le scanner, elle ne doit être envisagée qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit, dans le cadre d’un bilan préopératoire, en dehors de quelques situations où elle reste indiquée d’emblée : symptomatologie clinique atypique ou syndrome de la queue de cheval, antécédent de cure de hernie discale, niveau clinique imprécis ou chez des patients pour lesquels la TDM est trop artéfacté (patients obèses par exemple). Elle évaluerait mieux que le scanner les compressions radiculaires (32), mais reste moins facile d’accès.
Le protocole d’exploration comporte des séquences axiales et sagittales pondérées en T1 et T2, en coupes fines (3 à 5 mm). L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire dans la majorité des cas, elle reste indiquée en cas d’antécédent chirurgical, de doute diagnostique, ou de suspicion de fragment exclu. Elle permet, comme le scanner de préciser le type de hernie, et sa topographie axiale et sagittale.
Le signal de la hernie est identique à celui du disque d’origine en T1 mais il est plus variable en T2 (souvent plus intense en cas de migration ou d’exclusion). La sémiologie est globalement identique à celle du scanner : la racine pathologique peut être tuméfiée, comprimée ou déformée par la hernie. Elle peut également se rehausser après injection de gadolinium, en raison d’une rupture de la barrière hémato-encéphalique. La position sous ou extra-ligamentaire est mieux précisée par l’IRM, le LLP apparaissant en hypo signal T1 et T2, et apparaissant nettement visible lorsqu’il est soulevé par un fragment discal.
Un autre avantage de l’IRM par rapport au scanner est celui de pouvoir rechercher des remaniements dégénératifs de type Modic des plateaux vertébraux adjacents au disque pathologique, qui pourraient expliquer la persistance de lombalgies, après une cure de hernie discale.
L’IRM permet donc un bilan exhaustif de la pathologie, tout en éliminant les diagnostics différentiels, cependant elle précise moins bien l’état de minéralisation du fragment herniaire, tout comme les éventuels remaniements dégénératifs du cadre osseux pouvant être responsables de la radiculopathie.
• Saccoradiculographie
Il s’agit d’un examen invasif, exceptionnellement indiqué par les neurochirurgiens, en cas de discordance radio-clinique, ou en cas de nécessité de préciser le caractère dynamique d’un conflit disco-radiculaire (apparition ou majoration d’une hernie discale en position debout).
• Lomboradiculalgie secondaire à un rétrécissement acquis du canal latéral ou foraminal d’origine dégénérative.
Comme on l’a vu précédemment, tout rétrécissement de la filière radiculaire, peut être responsable d’un conflit radiculaire et donc de radiculalgies. Les phénomènes arthrosiques zygapophysaires, ostéophytiques ou un spondylolisthésis seront mieux appréciés par le scanner. Un kyste zygapophysaire peut être détecté en TDM, son diagnostic peut être facile en cas de calcifications de sa coque fibreuse, ou d’un contenu gazeux, témoignant de sa communication avec l’articulation. Cependant lorsqu’il est de petite taille, l’IRM est nécessaire, permettant d’identifier le contenu liquidien du kyste ; la ponction articulaire postérieure avec opacification reste le seul moyen de certitude diagnostique en démontrant la communication entre le kyste et l’articulation.
2.5. Prise en charge des lomboradiculalgies mécaniques
• Traitement conservateur
C’est le traitement de première intention des lomboradiculalgies, efficace dans 70 à 93% des cas dans les huit premières semaines, avec un taux de guérison à long terme de 90%. Il associe repos, antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants et kinésithérapie (à visée antalgique et décontracturante).
Bien que l’histoire naturelle de la lomboradiculalgie, qu’elle soit secondaire à une hernie discale ou une sténose foraminale latérale, est favorable dans la majorité des cas (33, 34), une minorité de patients restent algiques et handicapés par une douleur résistante au traitement conservateur.
Les infiltrations peuvent être utiles chez ce type de patients, avant d’envisager un traitement chirurgical. Elles seront détaillées dans un chapitre spécifique, mais sont considérées également comme un traitement conservateur.
• Traitements percutanés
Plusieurs techniques de décompression discale percutanée sont actuellement validées. Les plus fréquemment utilisées actuellement en France sont la microherniectomie, la nucléotomie au laser, la coblation, l’électrothérapie thermique intra-discale (IDET), la microdiscectomie par voie endoscopique. Toutes nécessitent le même abord discal postéro latéral (celui de la discographie), sur un patient installé en procubitus, sous guidage fluoroscopique ou TDM, l’idéal étant l’association des deux. Le choix de la technique dépend de l’habitude, de l’expérience de chaque équipe et du coût de l’intervention qui diffère d’une technique à une autre. Nous ne détaillerons pas les modalités de chacune de ces techniques. Leurs indications sont identiques: lomboradiculalgie ou lombalgie pure avec discographie provocatrice positive, réfractaire à plus de 6 semaines de traitement conservateur incluant les infiltrations péri radiculaires. Toutes présentent l’avantage de pouvoir être réalisées en ambulatoire, sous anesthésie locale, avec un retour rapide à une activité normale pour le patient et d’excellents résultats dans les différentes séries publiées (35, 36).
• Chirurgie
Elle est indiquée en cas de résistance à un traitement conservateur bien conduit, ou plus rapidement en cas de déficit moteur sévère, de sciatique hyperalgique ou de syndrome de la queue de cheval. Lorsque l’indication opératoire est posée, la chirurgie doit être entreprise relativement rapidement puisqu’une durée des symptômes de plus de 8 mois constitue un élément pronostique péjoratif (37). Le traitement de référence est la discectomie par abord interlamaire extradurale éventuellement couplée à une voie extraforaminale. En absence de complication, le patient reste hospitalisé en moyenne 5 jours ; il peut déambuler dès le lendemain de la chirurgie. La période de cicatrisation nécessite 3 semaines de repos. La majorité des patients peuvent bénéficier de techniques micro-invasives, les indications variant selon les équipes. Dans ce cas, la durée d’hospitalisation peut être réduite à 3 jours (38) et la plupart des patients reprennent leurs activité (professionnelles et sportives) dans les 20 jours qui suivent l’intervention.
A moyen terme (6 mois à un an), les résultats sont globalement satisfaisants chez 85% des patients (39). Dans les formes modérées à sévères, de meilleurs résultats sont obtenus avec le traitement chirurgical par rapport au traitement conservateur lors des premiers mois et des premières années, mais le bénéfice relatif de la chirurgie diminue au fil du temps (40). Le taux de réintervention à long terme est relativement élevé (24% des cas), justifiée soit par la récidive soit par la survenue du syndrome post chirurgie lombaire incluant fibrose épidurale, sténose canalaire acquise, et douleurs articulaires postérieures ou sacro-iliaques (41). La réintervention est elle-même un facteur de mauvais pronostic fonctionnel (42).
3. Infiltrations lombaires de corticostéroïdes, problématique actuelle : Infiltration épidurale ou foraminale ?
3.1. Historique et physiopathologie
Les infiltrations péri-radiculaires ont été utilisées comme test diagnostique, pour confirmer le niveau pathologique responsable d’une radiculalgie, dès 1971 (43). Avec les progrès de l’IRM et du scanner, les indications d’infiltration radiculaire en tant qu’outil diagnostique se sont raréfiées. L’utilité thérapeutique de cette procédure radioguidée a été décrite pour la première fois par Tajima et al (44) en 1980. Depuis, multiples études ont prouvé que l’infiltration péri-radiculaire de corticostéroïdes peut améliorer le soulagement de la douleur secondaire à un conflit radiculaire.
Le but de ces infiltrations est de délivrer in situ, au plus près du conflit, une forte concentration de produit actif, supérieure à celle qui pourrait être atteinte si le dérivé cortisoné était administré per os, et au prix d’un faible passage systémique.
L’utilisation péri radiculaire des corticostéroïdes repose sur 4 mécanismes d’action présumés :
– diminution de la conduction des fibres C nociceptives.
– propriétés de stabilisateur de membrane nerveuse des stéroïdes
– l’effet « wash out » de la solution : la délivrance d’une forte concentration locale de produit actif va permettre de diluer et déterger les médiateurs de l’inflammation, entrainant leur régression locale.
– l’activité anti inflammatoire classique des corticostéroïdes qui bloque la synthèse des prostaglandines (45).
3.2. Indications, contre-indications.
L’indication retenue par la majorité des auteurs (46) est la lomboradiculalgie causée par une hernie discale ou des remaniements dégénératifs vertébraux, réfractaire au traitement médical bien conduit pendant au moins 6 semaines.
Les contre-indications comprennent les troubles de la coagulation, l’antécédent d’allergie aux produits utilisés, la lomboradiculalgie déficitaire avec force musculaire cotée à moins de 4/5, et les contre-indications au traitement par corticostéroïdes.
3.3. Précautions avant le geste
Le patient doit avoir bénéficié d’une imagerie récente (scanner ou IRM) permettant d’authentifier le conflit radiculaire mécanique, et d’éliminer un diagnostic différentiel.
Il est également obligatoire de disposer d’un bilan de coagulation récent du patient, les conditions requises étant :
– plaquettes > 50 000/mm3
– TP > 60%
– TCA < 1.5 fois le témoin.Un éventuel traitement par antiagrégants plaquettaires doit être arrêté 8 jours avant le geste, un traitement substitutif par flurbiprofène à arrêter la veille de l’intervention peut être proposé chez les patients à haut risque vasculaire chez lesquels les antiagrégants ne peuvent être interrompus. Un traitement par anticoagulants oraux (AVK) doit également être relayé au moins 3 jours avant le geste par l’injection d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM), avec un contrôle du TP effectué le matin avant le geste.
Ces précautions visent à diminuer le risque de survenue d’une complication majeure des infiltrations : l’hématome péridural ou péri-radiculaire.
3.4. Technique
• Les dérivés cortisonés
En France, seules deux suspensions disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les injections rachidiennes épidurales en traitement des radiculalgies : l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®) et le cortivazol (Altim®). Seul l’acétate de prednisolone possède l’AMM pour les injections intra durales directes en cas de radiculalgies résistantes aux injections épidurales, technique non utilisée en routine clinique à notre connaissance. Le cortivazol présenterait des risques de méningite chimique, ou thrombo-phlébite en cas d’injection intra-thécale, complications non décrites dans la littérature.• Voie d’abord
Différentes voies d’abord sont utilisées en fonction des habitudes de chaque équipe, et de la topographie axiale du conflit, sans consensus établi.Infiltration épidurale par voie interlamaire.
Cette approche vise l’espace épidural latéral homolatéral au conflit. Elle est préférée par certaines équipes pour le traitement de conflits postéro-latéraux car l’aiguille peut être dirigée à proximité du conflit, en rasant le massif articulaire postérieur. Elle peut être effectuée « à l’aveugle » en s’aidant des simples repères anatomiques, sous scopie, ou au mieux sous contrôle scanner. L’opérateur effectue la ponction à l’aide d’une seringue contenant du produit de contraste iodé non neurotoxique ou un anesthésique local montée sur l’aiguille de ponction. L’aiguille est avancée doucement jusqu’à ressentir une perte de résistance brutale lors du passage du ligament jaune, signifiant sa position intra-épidurale. L’injection de quelques ml de produit de contraste permet de vérifier l’absence de ponction durale et la diffusion du produit de contraste du côté du conflit (Fig. 10). Si le contraste opaque se dirige préférentiellement vers le côté opposé, l’aiguille peut être repositionnée notamment plus en profondeur.Fig. 10 Infiltration épidurale par voie interlamaire sous contrôle scanner : opacification vérifiant la diffusion correcte du produit de contraste dans l’espace épidural latéral.Lorsque la ponction est effectuée à l’aveugle, elle est effectuée par voie inter-épineuse, et ne peut donc pas viser précisément l’espace épidural homolatéral au conflit.Infiltration par voie Transforaminale
Le rationnel de cette technique est d’injecter le dérivé cortisoné au contact même de la racine nerveuse irritée, en essayant d’éviter (contrairement aux infiltrations épidurales) une diffusion au contact d’autres racines nerveuses sus et sous-jacentes et donc une dilution. C’est l’abord qui nécessite le plus petit volume de principe actif pour atteindre le site pathologique.
Elle est obligatoirement réalisée sous guidage de l’imagerie, qu’il s’agisse de la scopie ou du scanner. La ponction s’effectue en visant la partie la plus latérale et inférieure du foramen, en rasant le massif zygapophysaire. Là encore l’injection de produit de contraste permet de vérifier sa bonne diffusion autour du ganglion spinal et même au sein de l’espace épidural latéral (Fig. 11).Fig. 11 Infiltration par voie transforaminale : diffusion du produit autour du ganglion spinal et dans l’espace épidural antérieur et latéral.Plus d’une dizaine de publications ont prouvé son efficacité (47-51). Thomas et al (52) ont montré une meilleur efficacité de cette voie d’abord sous contrôle scopique à court-terme, par rapport à l’abord inter épineux réalisé à l’aveugle. L’étude de Kolsi et al (53) comparant les deux voies d’abord réalisées sous contrôle scopique sur 30 patients, n’a retrouvé aucune différence significative d’efficacité entre les deux groupes.Voie Caudale
Il s’agit d’une technique ancienne, peu utilisée en France actuellement, nécessitant un guidage scopique de profil, et qui consiste à cathétériser le hiatus sacro-coccygien puis à opacifier le canal sacré. L’étage L5-S1 est le plus souvent aisément atteint. Le principe actif délivré se répartit à tous les étages sacrés, l’étage incriminé dans la souffrance radiculaire perçoit donc une dose nettement diluée de principe actif par rapport aux autres techniques.
• Infiltration sous guidage de l’imagerie
La plupart des infiltrations épidurales sont toujours réalisées sur de simples repères anatomiques. Les rhumatologues et anesthésistes qui pratiquent cette technique se basent sur ces repères et sur la sensation de perte de résistance du piston lors du passage de l’extrémité de l’aiguille dans l’espace épidural. Elle est due à une chute de pression brutale après le franchissement du ligament jaune. Cependant il est maintenant admis qu’en se basant uniquement sur cette technique, le positionnement de l’aiguille est incorrect dans 40% des cas (45), la ponction intra-thécale donnant la même sensation de perte de résistance. De plus, cette technique, par ponction trans-épineuse, ne permet pas de viser spécifiquement l’espace épidural homolatéral au conflit, et on comprend aisément que le produit actif administré puisse diffuser dans l’espace controlatéral et perdre ainsi son efficacité.Fig. 12 Schéma en vue axiale des différentes voies d’injection cortisonique épidurale (54). Voie inter-épineuse (7), Voie interlamaire (8).Le guidage par scopie a été le premier utilisé pour guider les infiltrations rachidiennes ; il reste le plus facile d’accès. Il permet un contrôle en temps réel de l’opacification péri-radiculaire ou épidurale. Les repères anatomiques les plus souvent utilisés pour cette technique (48) ne seront pas détaillés ici.Fig. 13 Infiltration par voie transforaminale sous contrôle scopique (55).Bien que la scopie soit une technique facile d’accès et peu couteuse comparativement au scanner, elle présente quelques désavantages pour le guidage des infiltrations. Sa précision balistique reste nettement inférieure à celle du scanner car la procédure est réalisée seulement selon des repères anatomiques osseux et peut méconnaître toute modification dans la morphologie des tissus mous secondaire à une variante anatomique ou à la pathologie en elle-même. Certaines structures sensibles telles la dure-mère et les racines nerveuses ne sont pas visibles en scopie, et c’est justement là que l’imagerie en coupe prend tout son intérêt.
3.5. ComplicationsLiées à la mise en place de l’aiguille
Elles sont les plus fréquentes : lipothymie, malaise vagal, syndrome post-ponction lombaire (PL) : brèche durale et céphalées orthostatiques, hypotension intracrânienne, hématome intracanalaire ou des parties molles, risque infectieux, blessure radiculaire nerveuse.Liées à l’injection de corticoïdes
Une complication exceptionnelle mais dramatique est la survenue d’une paraplégie par traumatisme ou embolisation d’une artère radiculo-médullaire.
12 cas de paraplégie d’installation brutale faisant suite à une infiltration foraminale (10 cas), interlamaire (1 cas) ou juxta-articulaire postérieure (1 cas) radioguidées ont été rapportés depuis 2002 (3, 54). Le mécanisme supposé est celui d’une ischémie dans le territoire de l’artère spinale antérieure. Tous les foramens lombaires et le premier trou sacré sont susceptibles d’héberger une artère radiculaire ayant aussi une destination médullaire, notamment pour le cône terminal. Comme chaque artère radiculo-médullaire longe le nerf spinal correspondant, il a été supposé que l’aiguille d’injection peut pénétrer dans l’artère ; en, particuliers lorsque aiguille et artère ont une orientation quasi-parallèle (54) comme c’est le cas pour la voie trans-foraminale (Fig. 14). L’artère radiculo-médullaire peut alors être endommagée ou cathétérisée.Fig. 14 Schéma en vue axiale de la position de l’aiguille par rapport à celle de l’artère radiculo-médullaire lors d’une ponction par voie transforaminale (54). Le diamètre des artères radiculo-médullaires est d’environ 0.5 à 1mm, celui de l’aiguille d’environ 0.6 à 0.8 mm. (1 : aorte, 2 : artère radiculo-médullaire, 3 : aiguille d’injection, 4 : racine nerveuse, 5 : articulation postérieure, 6 : sac dural).La voie inter-épineuse ou interlamaire rendrait le cathétérisme de cette artère moins probable, en raison d’une direction perpendiculaire de l’aiguille d’injection par rapport au trajet de l’artère (Fig. 12), ce qui expliquerait l’absence de cas d’ischémie médullaire décrit après infiltration par voie trans-lamaire chez le patient non opéré, contrairement aux 4 cas décrits par voie transforaminale.L’occlusion d’un rameau artériel distal intra-médullaire par une particule de suspension cortisonée ayant pénétré par effraction dans l’artère radiculo-médullaire est également une hypothèse qui a été proposée (56). La tendance des particules de dérivé cortisoné à former des agrégats et la taille finale de ces agrégats pèsent logiquement sur le risque d’embolie artérielle. Ce sont les particules d’acétate de prednisolone qui ont tendance à la coalescence et qui produisent les agrégats les plus volumineux, par comparaison aux autres suspensions cortisoniques. 8 des 12 cas décrits de paraplégie ont d’ailleurs été secondaires à l’injection de ce produit. Aucun cas n’a été décrit à ce jour avec le cortivazol.
Ces cas de paraplégie sont majoritairement survenus chez des patients présentant un antécédent de chirurgie lombaire (8 des 12 patients), ce qui a laissé supposer qu’il existait, dans ces cas, une néo-angiogénèse responsable d’une abondante vascularisation au sein du tissu épidural cicatriciel, qui faciliterait l’embolisation des particules de dérivé cortisoné pendant l’infiltration (54). L’unique cas décrit après une voie trans-lamellaire correspondait d’ailleurs à un patient préalablement opéré ; la théorie d’une « passerelle artérielle » que pourrait constituer le tissu cicatriciel épidural entre le point d’injection et le système artériel médullaire a été avancée pour tenter de l’expliquer.Les autres complications, moins graves des corticoïdes comprennent :
- les effets endocrines des dérivés cortisoniques : la voie locale est présumée éviter un effet systémique, cependant Younes et al ont observé une augmentation de la tension artérielle systolique de 5mmHg durant les 2 semaines suivant 3 injections épidurales de 1.5 ml de cortivazol à 3 jours d’intervalles (57). De même ils ont observé un déséquilibre du diabète durant 8 jours, chez 12 patients diabétiques traités.
- les effets liés à l’injection intra-thécale de suspension cortisonique : la méningite chimique, la thrombophlébite encéphalique.
- les rares allergies
- l’exacerbation transitoire des douleurs ayant motivé l’injection
- les effets sur le système nerveux central : décompensation de certains états psychiatriques instables.
- les accidents vasculaires veineux : l’injection cortisonique peut être suivie d’un malaise comprenant le plus souvent une sensation d’oppression thoracique ou dorsolombaire intense. Ce trouble très impressionnant, connu sous le nom de syndrome de Tachon est transitoire et cède en quelques minutes. Sa fréquence est d’un cas pour 8000 infiltrations. L’explication généralement admise en est qu’il correspond au passage à travers les filtres pulmonaire et rénal d’une suspension cortisonée injectée en intraveineux (58), notamment dans les plexus veineux épiduraux.
3.6. EfficacitéL’efficacité thérapeutique des infiltrations rachidiennes de corticoïdes par rapport à un placebo a été démontrée de manière significative par dix études dans la littérature anglophone à notre connaissance (47-51, 59-63). Dans la plus récente (61), les auteurs ont constaté une efficacité clinique du geste (se définissant comme une amélioration de la douleur supérieure à 50%) chez 86% des patients traités par injection épidurale de corticoïdes couplés à un anesthésique local, contre 74% des patients ayant reçu une injection épidurale d’anesthésique seuls, cette efficacité persistant à 3 mois du geste. Multiples revues de la littérature (2, 46, 64-69) ont confirmé le haut niveau de preuve (niveau II, Fig. 15) à court-terme (6 semaines ou moins) du bénéfice obtenu sur le soulagement de la douleur après une infiltration lombaire de dérivés cortisonés, quelle que soit la voie d’abord employée (2).Level I Conclusive: Research-based evidence with multiple relevant and high-quality scientific studies or consistent reviews of meta-analyses.
Level II Strong: Research-based evidence from at least 1 properly designed randomized, controlled trial; or research-based evidence from multiple properly designed studies of smaller size; or multiple low quality trials.
Level III Moderate:
a) Evidence obtained from well-designed pseudorandomized controlled trials (alternate allocation or some other method); b) Evidence obtained from comparative studies with concurrent controls and allocation not randomized (cohort studies, case-controlled studies, or interrupted time series with a control group); c) Evidence obtained from comparative studies with historical control, 2 or more single-arm studies, or interrupted time series without a parallel control group.
Level IV Limited: Evidence from well-designed, nonexperimental studies from more than 1 center or research group; or conflicting evidence with inconsistent findings in multiple trials.
Level V Indeterminate: Opinions of respected authorities, based on clinical evidence, descriptive studies, or reports of expert committees.Fig. 15 Désignation du niveau de preuve selon le type de données utilisé par Abdi et al (2).
Délai et Durée de l’effet antalgique
Le délai d’efficacité des infiltrations lombaires est, en théorie, dépendant de la réussite technique du geste, mais aussi du type de corticostéroïde injecté. En effet, le cortivazol, majoritairement utilisé pour les infiltrations transforaminales possède un effet retard de 1 à 6 semaines qui n’existe normalement pas après injection d’acétate de prednisolone. Cependant l’efficacité maximale est obtenue dans un délai 7 jours à 1 mois dans la majorité des études, quel que soit le dérivé cortisoné utilisé : l’équipe de Vad et al (49) met en évidence un délai de 1 mois entre l’injection d’acétate de betaméthasone, (dont la durée d’action théorique est de quelques jours) et l’amélioration maximale des symptômes dans une étude prospective randomisée portant sur 50 patients.
La durée d’efficacité des infiltrations est variable selon les études, mais reste limitée à une période inférieure à 6 semaines dans la majorité des cas, avec une absence de différence à long terme entre le groupe traité et le groupe contrôle. Cette donnée s’explique notamment par l’évolution naturellement favorable d’une hernie. Les principales revues de la littérature concluent d’ailleurs à un niveau de preuve limité à long-terme (plus de 6 semaines) du bénéfice obtenu sur le soulagement de la douleur après une infiltration lombaire de dérivés cortisonés, quelle que soit la voie d’abord employée (2). Ainsi Thomas et al mettent en évidence une amélioration significative de la douleur 1 mois après infiltration lombaire de dérivés cortisonés, avec une réapparition des douleurs entre 1 et 6 mois (52).
Karppinen et al (47) ont mis en évidence un potentiel « effet rebond » des dérivés cortisonés à 3 et 6 mois responsable d’une stagnation du niveau de la douleur par rapport au groupe contrôle qui n’est pas noté dans les autres études.
Efficacité selon la voie d’abord utilisée
Deux études comparant la voie interlamaire et la voie transforaminale sous contrôle scopique ont conclu à la supériorité de cette dernière sur l’amélioration de la douleur à court terme et sur la diminution du recours à la chirurgie à long terme (55). Ackerman et son équipe ont de plus prouvé une supériorité persistante à long terme de la voie transforaminale par rapport aux voies interlamaire et caudale sous contrôle scopique, parmi 90 patients (70). Cependant ces résultats restent controversés, car d’autres études comparant ces deux techniques réalisées sous contrôle scopique n’ont retrouvé aucune différence significative à court ou long terme (53, 71).Effet cumulatif supposé des infiltrations
Un essai randomisé avec 160 patients a prouvé qu’une seule injection apportait une amélioration à court-terme de 4 semaines maximum (47). Cependant Lutz et al (48), et Riew et al (51) ont produit des résultats à long terme en instituant un traitement avec plusieurs injections répétées (4 injections en moyenne) par voie transforaminale. Ces résultats ne semblent, encore une fois, pas établis, comme le prouve l’étude randomisée contrôlée WEST : l’équipe d’Arden (72), incluant 228 patients, a comparé l’efficacité de 3 injections épidurales de dérivés cortisonés, à 3 semaines d’intervalle chacune, à un placebo (injections inter ligamentaires de chlorure de sodium) et a conclu a une différence seulement transitoire de l’efficacité sur les symptômes entre les deux groupes (moins de 6 semaines) et surtout à l’absence de bénéfice obtenu en répétant les injections.5.3. Procédure
• Installation du patient
L’intervention est réalisée dans la salle de scanner interventionnel.
L’ensemble du personnel de radiologie interventionnelle est vêtu de tenue de bloc, masque chirurgical, charlotte et chaussons à usage unique, tablier de protection et protège-thyroïde en plomb. Le patient est vêtu d’une blouse propre, et également d’une charlotte et de chaussons à usage unique.Après entretien médical, il est installé en décubitus ventral, avec ou sans billot pour diminuer la lordose lombaire, sur la table de scanner.Les opérateurs effectuent un lavage chirurgical des mains, et portent un sarrau et des gants stériles.• Préparation du matériel
- Matériel non spécifique à la procédure :
Seringue 20 ml, aiguille 25 gauges (G) pour anesthésie locale.
Aiguille à PL biseautées type Yale Spinal 22 G de 7 ou 9 cm de longueur pour la ponction foraminale ou épidurale.
Seringue 10 cc Luer-lock® pour injection du produit de contraste.
Champs stériles, cupules stériles.
Etui stérile protecteur pour télécommande du scanner.- Produits injectés :
Anesthésique local sous-cutané : lidocaïne à 1% (Xylocaïne®).
Produit de contraste compatible avec les injections intra-thécales : ioméprol (Ioméron®) 300mg/ml.Infiltration foraminale : cortivazol (Altim®), seringue pré-remplie de 1,5mL soit 3,75mg.
Infiltration épidurale : hydrocortisone 2,5%, solution de 5mL soit 125 mg.• Déroulement du geste.
Une fois le patient installé sur la table du scanner, une acquisition volumique de repérage, centrée sur les quatre derniers disques lombaires, est réalisée avec des coupes de 1mm d’épaisseur reconstruites tous les millimètres.
Le médecin repère et confirme l’étage et l’étiologie du conflit radiculaire. Il choisit la coupe de référence scanner à l’étage pathologique et mesure le point d’entrée cutanée en fonction de sa ou ses cibles (foraminale, ou épidurale et foraminale).Ces références sont notées par les manipulateurs qui effectuent un repère cutané à la peau du patient (feutre dermique, flèche bleue).Les manipulateurs réalisent un nettoyage cutané aseptique avec chaîne bétadinée sur le futur site de ponction repéré, pendant que le médecin effectue un lavage chirurgical des mains et revêt une tenue stérile.Après anesthésie locale sous-cutanée, l’opérateur effectue une ponction foraminale ou épidurale et foraminale à l’aide d’une ou deux aiguilles 22G, en s’aidant du repère laser et en effectuant régulièrement un contrôle scanner pendant la progression de l’aiguille, jusqu’à sa position finale.A
BFig. 20 A : anesthésie locale sous-cutanée. B : ponction foraminale à l’aide d’une aiguille 22G.Fig. 21 Aiguilles en place, en face du laser de repérage. Fig. 22 Ecran de contrôle permettant de contrôler la position des aiguilles en direct pendant le geste.Une injection de quelques ml de produit de contraste permet de vérifier la bonne position de l’aiguille, et surtout le « moulage » de la racine pathologique et la diffusion du produit au sein de l’espace épidural.Fig. 23 Opacification péri-radiculaire et épidurale latérale satisfaisante lors d’une ponction par voie transforaminale à l’étage L5S1 chez une patiente présentant une lomboradiculalgie S1 gauche sur protrusion discale L5S1 postéro-latérale gauche.En cas de diffusion non optimale du produit, l’aiguille est repositionnée et un nouveau contrôle est effectué. Une douleur dans le territoire radiculaire infiltré peut être notée par le patient lors de la ponction, et confirme également la bonne position de l’aiguille.
Un contrôle TDM par acquisition volumique est effectué en fin de geste, après injection du dérivé cortisoné, et confirme la qualité de la radiculographie et de l’épidurographie éventuelle. Un pansement est alors apposé sur le point d’entrée.Fig. 24 Scanner de contrôle après le geste, reconstruction coronale en coupes épaisses (2 cm) : radiculographie de qualité satisfaisante, montrant la diffusion du produit de part et d’autre du trajet radiculaire (flèches).Le patient peut repartir chez lui ou dans son service d’hospitalisation, après avoir été informé de la nécessité de rester en décubitus dorsal pendant 48 heures, pour une meilleure diffusion du corticoïde injecté. Il est prévenu du risque de majoration des douleurs pendant quelques jours (de 2 à 8 jours).• Technique
Ponction sous scanner
Un biais souvent signalé dans la littérature, concernant les injections locales guidées sous scopie, est de méconnaître l’emplacement exact de l’aiguille. El Khoury et Renfrew ont d’ailleurs montré que dans 30 à 40% des cas, sous simple guidage scopique, l’aiguille était en mauvaise position (76, 77). Les ponctions épidurales réalisées à l’aveugle sans contrôle scopique sont également reconnues pour manquer la zone cible dans 30 à 40% des cas (45). L’intérêt de la ponction sous contrôle scanner dans notre série est de s’assurer dans tous les cas de la bonne position de l’aiguille et de contrôler la diffusion de la solution autour du ganglion spinal et dans les espaces péri radiculaires, foraminaux et épiduraux. Peu d’études auparavant ont utilisé cette technique à l’étage lombaire (75, 78, 79), avec pourtant d’excellents résultats (64% d’efficacité sans aucune complication majeure chez 160 patients dans l’étude de Berger et al (75)).
Dans notre série, le succès technique a été de 100% pour les infiltrations épidurales.
En cas de ponction intra-thécale initiale (17 cas soit 27% des infiltrations épidurales) prouvée par le contrôle scannographique, l’aiguille a été retirée et la solution n’a été injectée qu’après deuxième contrôle ayant prouvé une épidurographie satisfaisante sans passage intra-thécal. Cette technique a permis d’éviter l’injection intra-thécale de corticostéroïdes, suspectée de favoriser la thrombophlébite cérébrale, ou la méningite infectieuse ou aseptique chimique, bien qu’aucun cas n’ait été décrit avec l’hydrocortisone.
Que ce soit pour les infiltrations par voie transforaminale ou bien trans-lamaire, le repositionnement de l’aiguille en cas d’opacification non satisfaisante est très facile (Fig. 39), nettement plus aisé qu’avec un contrôle scopique ou la superposition du produit d’opacification et des structures cibles devient très vite gênant et fait disparaître les repères anatomiques habituels.Choix de la double ponction par voie interlamaire et transforaminale.
Historiquement, c’est l’infiltration épidurale par voie trans-épineuse qui a été la première utilisée dans le traitement de la sciatique (48, 80). Depuis la publication des premières séries, les taux rapportés de succès clinique ont varié de 20 à 100%, avec une durée d’efficacité de moins de trois mois. Koes et al (46) ont publié une revue de la littérature étudiant 12 essais contrôlés parmi lesquels seulement 6 ont pu prouver une efficacité de l’infiltration épidurale par rapport au traitement contrôle.
Ces résultats discordants peuvent être expliqués par multiples variations méthodologiques et techniques des études publiées (48) : d’une part les critères d’inclusion peu spécifiques ont généré des populations de patients présentant multiples pathologies intriquées (hernie discale, sténose canalaire, spondylolisthésis, remaniements postopératoires). D’autre part, la majorité des infiltrations épidurales présentées dans ces études étaient réalisées à l’aveugle, après simple repérage clinique, sans repérage radiologique, donc potentiellement sources de 30 à 40% d’échecs (45). De plus une perte d’efficacité de la technique pouvait être secondaire à la probable pénétration insuffisante des stéroïdes administrés par voie épidurale jusqu’au point précis de l’irritation radiculaire (81). Dans le but de trouver un abord qui permettrait de délivrer le stéroïde à dose optimale juste au contact du conflit, entre la face ventrale de la racine et la face dorsale du disque, Derby et al (82) ont développé l’infiltration transforaminale sous contrôle scopique, qui a ensuite été reprise par multiples équipes.Quelques études (52, 55, 70) ont déjà comparé ces deux techniques différentes, en suggérant une supériorité de la voie transforaminale à court-terme mais pas à long-terme. Cependant, la topographie axiale des conflits, qui est un facteur anatomique déterminant pour l’efficacité de la technique si l’on se réfère à la justification anatomique du développement de la voie transforaminale, n’était jamais précisée dans les populations de ces différentes études (Hernie médiane ? postéro-latérale ? foraminale ?). De plus, là encore, la majorité des infiltrations épidurales étaient réalisées à l’aveugle, contrairement aux infiltrations transforaminales qui étaient toujours réalisées sous contrôle scopique.C’est dans ce contexte d’absence de consensus et sur ces mêmes bases anatomiques, que nous avons voulu préciser si deux infiltrations couplées, dans le même temps opérationnel, pourraient permettre une meilleure efficacité du traitement, en restant une technique fiable, si réalisée sous contrôle scannographique. C’est pour cette raison que nous avons voulu comparer cette nouvelle technique, à celle de référence actuellement, encore réalisée sous scopie dans certains centres, à savoir l’infiltration par voie transforaminale.
Etage de l’infiltration par rapport à celui du conflit
Cette problématique a fait le sujet de plusieurs études et reste un débat pour plusieurs équipes. Jeong et al (73) ont proposé une approche pré-ganglionnaire, c'est-à-dire, une ponction à l’étage où naît la racine, en cas de conflit radiculaire se situant au sein du canal central (secondaire soit à une hernie discale postéro-médiane, paramédiane ou au sein du récessus latéral, soit à une sténose canalaire dégénérative), dans l’optique de se situer au plus près du conflit. Dans ce premier cas, l’infiltration est nommée « pré-ganglionnaire » en opposition à l’infiltration post-ganglionnaire, qui est réalisée à l’étage où sort la racine, soit l’étage situé en dessous du conflit.
Dans notre étude, l’infiltration par voie trans-lamaire et l’infiltration transforaminale ont été réalisée au même étage, celui du conflit : lorsque celui-ci était intracanalaire (postéro-médian ou postéro-latéral), l’infiltration correspondait à une voie « pré-ganglionnaire » ; lorsque le conflit était foraminal ou extra-foraminal, l’étage infiltré était le même que celui d’où sortait la racine pathologique.
Dans son étude, Jeong n’a pas montré de différence de résultat entre les 2 voies d’abord à long-terme, mais a prouvé une différence significative d’efficacité du geste à court-terme (1 mois). Cependant lorsque l’on réalise la radiculographie ou l’épidurographie pendant le geste, sous contrôle scannographique, on constate une diffusion du produit de contraste aux étages épiduraux sus et sous-jacent (Fig. 39), témoignant d’une habituelle diffusion satisfaisante entre les différents étages épiduraux, rendant le débat moins justifié.
On constate que Manchikanti et al ont utilisé la voie post-ganglionnaire pour l’évaluation des infiltrations épidurales, dans un essai randomisé récent (61) avec d’excellent résultats à court terme. Dans l’étude de Schaufele (61), l’infiltration est réalisée indifféremment à l’étage de la hernie ou en dessous.Aucune complication grave à type de paraplégie n’a été déplorée après une infiltration, que ce soit pendant la durée de l’étude, ou bien antérieurement, malgré la fréquence de ces gestes dans le service de radiologie ostéo-articulaire du CHU de Nice (plus de 1000 infiltrations rachidiennes par an), et le nombre non négligeable de patients préalablement opérés (22 patients dans notre série).
Ce type de complication ischémique d’origine artérielle a été décrit seulement après une voie foraminale, chez les 4 cas de patients sans antécédent chirurgical. L’injection directe du dérivé cortisonique dans une artère radiculo-médullaire au niveau du foramen pourrait être le mécanisme présumé (54) comme nous l’avons expliqué dans le chapitre 3.5. Sa survenue plus fréquente en France que dans les autres pays ces dernières années, a entraîné la mise en place d’un « moratoire » par l’équipe du pôle de pathologie ostéo-articulaire de l’hôpital Lariboisière : chez le sujet non opéré, la voie épidurale interlamaire ou inter épineuse est substituée à la voie foraminale (54). Ce moratoire découle de la constatation de l’absence de tout cas rapporté de paraplégie chez un patient sans antécédent chirurgical, par voie inter épineuse ou interlamaire sous scanner.Le cas du patient ayant présenté un syndrome de Cushing transitoire après notre geste (infiltration épiduro-foraminale) n’est pas unique : une observation de syndrome de Cushing lié au passage systémique du cortisonique injecté a déjà été publiée (83). Cependant cette complication reste extrêmement rare, l’équivalent prednisone des produits injectés en 1 seule dose restant extrêmement faible (équivalent cortivazol : 62.5 mg de prednisone / flacon, et hydrocortancyl : 125 mg / flacon).7.4. Résultats
• EVA
La médiane de l’EVA de 6.5 points présentée par les patients de notre étude, avant le geste est sensiblement comparable avec celle des autres essais (47, 61, 84) dans lesquelles la moyenne est comprise entre 5.9 et 8.3 points.
Nos résultats sur l’amélioration de l’EVA à court-terme (1 mois) toute technique confondue sont sensiblement moins élevés que ceux de Manchikanti et al (taux d’efficacité de 86% pour les infiltrations épidurales (61)), mais cette différence est justifiable : dans l’étude de Manchikanti les patients étaient autorisés à recevoir 4 injections au maximum par an, alors que seuls 7 patients de notre série ont reçu deux injections au maximum. L’effet cumulatif potentiel des infiltrations peut favoriser l’amélioration de l’EVA à chaque nouvelle infiltration (48, 51). De plus, dans l’étude de Manchikanti, les patients présentant un antécédent de chirurgie lombaire étaient exclus, comme dans la majorité des études portant sur le même sujet ; hors ces sujets que nous avons traités dans notre étude (22 patients), ont été moins bon répondeurs en terme d’efficacité du traitement et ont donc pu participer à faire diminuer la médiane d’amélioration de l’EVA dans l’ensemble de la population.• Intérêt de l’infiltration épiduro-foraminale selon la topographie axiale du conflit.
Bien qu’il existe une meilleure amélioration de l’EVA et de l’ODI dans le groupe 1 que dans le groupe 2, cette différence n’est pas statistiquement significative.
Par contre, on met en évidence une différence significative d’amélioration de la médiane EVA entre les 2 groupes de patients, parmi ceux présentant une hernie postéro-latérale (Tableau 7). Une hypothèse plausible pour expliquer cette différence découle de la constatation que la diffusion du produit injecté par voie transforaminale se limite souvent à l’espace péri-radiculaire foraminal, sans atteindre l’espace épidural latéral et donc potentiellement le lieu du conflit. L’infiltration pourrait donc être moins efficace dans ce cas de radiculographie incomplète, alors qu’en cas de double injection, le fait de déposer le produit actif par voie épidurale à proximité du conflit pourrait pallier à un éventuel manque de diffusion à partir de l’injection transforaminale.
Un argument contre cette hypothèse correspond au fait que notre série n’a démontré aucune différence significative d’efficacité entre les 2 techniques dans le cas des hernies postéro-médianes, ou le problème de diffusion à partir de l’espace foraminal reste le même, cependant ce sous-groupe ne peut pas être pris en compte, en raison d’un nombre insuffisant de patients ayant présenté une hernie médiane.• Efficacité selon l’origine herniaire ou dégénérative du conflit
Notre série a montré l’absence de différence significative d’efficacité du traitement entre les patients présentant un conflit d’origine herniaire ou dégénérative. On note même une meilleure amélioration des symptômes dans le groupe de patients présentant un conflit d’origine dégénérative ayant reçu une seule infiltration foraminale comparativement aux patients ayant bénéficié du couple épiduro-foraminale, témoignant de l’inutilité de l’ajout d’une infiltration épidurale par voie trans lamaire dans ces cas précis. Ces données sont en accord avec celles de précédentes publications (73, 75, 84) mais restent également controversées, l’équipe de Tafazal ayant mis en évidence une moindre efficacité des dérivés cortisonés sur les sténoses dégénératives par rapport aux conflits herniaires (85).
L’effet des corticostéroïdes sur les radiculalgies secondaires à un conflit disco-radiculaire est bien documenté, par plusieurs études variées (23). Au contraire, peu d’études ont exploré la physiopathologie de la douleur dans les sténoses foraminales dégénératives. Deux études ont quand même démontré que la compression chronique radiculaire pourrait être responsable de lésions micro vasculaires conduisant à une ischémie, un œdème et une démyélinisation (86, 87). Il est alors possible que les corticostéroïdes fassent régresser cet œdème local et permettent de diminuer la sensation algique.
• Cas particuliers des extrusions discales
Nos résultats montrent de manière surprenante, une nette différence d’efficacité du traitement sur les extrusions, en faveur du groupe 1. Nous ne connaissons pas de résultat similaire dans la littérature, aucune étude n’ayant étudié l’efficacité d’une voie d’abord en particuliers selon le volume de la hernie. Cependant, il existe une étude publiée en 2004 (88) dans laquelle les auteurs ont observé l’effet des corticostéroïdes sur l’évolution naturelle d’une hernie et ont prouvé que les dérivés cortisonés entrainaient une résorption plus rapide des extrusions par rapport à un placebo, et ce de manière plus précoce que dans les cas de protrusions. Cette constatation, ajoutée au plus grand volume de dérivé cortisonique injecté chez les patients du groupe 1, pourrait expliquer la meilleure efficacité du traitement sur les cas d’extrusion de ce groupe.• Signes prédictifs de l’efficacité des infiltrations
Durée d’évolution des symptômes
Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative de l’efficacité du traitement selon la durée des symptômes avant la procédure, alors que ce critère est l’un des facteurs prédictifs principaux retrouvés dans plusieurs études (89) dont celle de Cyteval et al (90). Pourtant la répartition des patients de notre série est équitable entre les 2 groupes d’évolution de la douleur inférieure ou supérieure à 6 mois, et la médiane de durée d’évolution des symptômes est comparative entre les 2 études (6 mois).Antécédent de chirurgie lombaire.
L’antécédent de chirurgie lombaire est le facteur prédictif négatif principal d’efficacité du traitement dans notre série : seulement 24% des patients préalablement opérés obtiennent une amélioration clinique significative contre 52% des patients sans antécédent chirurgical (p = 0.02). Nous ne sommes pas en mesure de comparer ce résultat avec les données de la littérature, car aucune étude n’a, à notre connaissance, comparé l’efficacité des infiltrations lombaires entre des patients avec et sans antécédent chirurgical, la majorité des études publiées à propos d’infiltrations lombaires excluant de principe les patients préalablement opérés. Ce défaut d’efficacité du traitement dans le cas des patients avec antécédent chirurgical peut s’expliquer par le fait qu’il s’agit de patients présentant des douleurs chroniques, donc ayant développé parfois une certaine tolérance aux antalgiques, et présentant souvent un sentiment d’insatisfaction puisque devant faire face à une récidive de douleurs, malgré une intervention précédente. De plus, des phénomènes adhérentiels peuvent se développer dans l’espace épidural selon le type de chirurgie effectuée, et limiter la diffusion correcte du produit actif injecté.(41).• Synthèse : efficacité et intérêt de la combinaison épidurale-foraminale
Il ressort de notre étude que parmi les patients répondeurs au traitement, qui représentent environ la moitié de la population étudiée, quelle que soit la technique employée, on constate une amélioration significative de l’EVA avec une médiane de 4.5 points (soit une médiane relative de 67%) supérieure à l’amélioration obtenue dans les études de Schaufele (55), Ng (84) et Thomas (52), alors que l’autre moitié de la population peut être considérée comme non répondeuse au traitement, avec une médiane de variation de l’EVA nulle à un mois post-infiltration.
Bien qu’il n’y ait pas de différence significative d’efficacité du traitement entre les deux groupes de patients, on constate quand même une différence significative entre certains sous-groupes de patients : il existe une meilleure efficacité des infiltrations épiduro-foraminales sur les extrusions discales et sur les hernies postéro-latérales par rapport aux infiltrations foraminales seules.
Compte-tenu du débat actuel à propos de complications graves à type d’ischémie médullaire survenues après infiltration par voie transforaminale, les services parisiens (54) recommandent de ne plus chercher à positionner l’aiguille d’injection exactement en position intra-foraminale en raison d’un risque accru de cathétérisme d’une artère radiculo-médullaire. Ils proposent de placer l’aiguille idéalement en position latérale externe par rapport au foramen, au risque d’obtenir une moins bonne diffusion épidurale, et en se contentant d’une diffusion seulement péri-radiculaire du produit actif. La condition inéluctable pour cette précision de positionnement est l’aide par le guidage scanner qui est le seul moyen d’obtenir la meilleure précision balistique. Le risque d’un tel positionnement à distance du conflit lorsqu’il est intracanalaire, est la perte d’efficacité du traitement.
En proposant de réaliser une injection épidurale par voie interlamaire dans le même temps qu’une infiltration foraminale pour les conflits intracanalaires, nous pourrions assurer à la fois l’injection la plus proche du conflit par voie trans lamaire pour permettre une résorption plus rapide de la hernie, sans risque majeur de ponction artérielle, et à la fois une injection péri-radiculaire à l’étage ou sort la racine, pour majorer l’effet antalgique des corticoïdes sur les douleurs de radiculalgie, tout en restant à distance de l’artère radiculo-médullaire mise en cause dans les complications graves.
Chez le sujet préalablement opéré, en raison des risques accrus de complication ischémique des infiltrations, et d’une efficacité moindre, une voie d’abord absolument sans risque de ponction artérielle est nécessaire, et les recommandations de l’équipe de l’hôpital Lariboisière prennent tout leur sens : Wybier et al conseillent dans ce cas soit la voie caudale, soit une voie épidurale à condition qu’elle soit nettement à distance du tissu cicatriciel notamment quand la cicatrice reste limitée (flavectomie ou laminectomie unilatérale limitée), soit la voie articulaire postérieure à condition d’obtenir une arthrographie préalable réussie. A défaut, il est recommandé de renoncer à l’injection du dérivé cortisonique (54).
7.5. Limites de l’étudeUne première limite de cette étude est le nombre insuffisant de patients par rapport aux multiples critères différents pouvant influer sur la réponse thérapeutique. La population de 112 patients est conséquente, mais le nombre de patients par sous-groupe (selon la topographie axiale de la hernie, selon l’origine de la hernie, etc..) n’a pas permis d’obtenir des résultats significatifs permettant de répondre à l’ensemble des questions soulevées.Deuxièmement cette étude n’a pas pris en compte les données économiques du traitement : profession du patient et nombre de jours d’arrêt de travail selon la technique utilisée, avec comparaison de l’économie réalisée chez les patients répondant au traitement par rapport à un éventuel surcoût de la technique employée (dépense directe liée au prix du produit injecté). Le temps de réalisation de chaque geste n’a pas non plus été colligé, car il nous est apparu, lors de l’observation préliminaire à la réalisation de l’étude, que la différence entre les 2 techniques était négligeable chez un opérateur entraîné. En effet, la durée du geste infiltratif en lui-même ne représente qu’environ 30% du temps entre lequel le patient entre et sort de la salle de scanner ; la préparation du patient (positionnement, nettoyage cutané), le repérage de l’étage pathologique, et la préparation du matériel étant les étapes les plus « consommatrices » de temps, non modifiées en cas de ponction double.L’absence de réalisation en aveugle du traitement a pu être responsable d’un biais d’appréciation de l’efficacité du traitement par les patients, et d’un effet placebo non objectivable : cependant ce choix était délibéré car nous ne voulions pas imposer aux patients du groupe 2 de devoir supporter le désagrément d’une deuxième piqure « placebo » juste dans le but de simuler les deux injections du groupe 1.Un autre biais, correspond au fait que nous n’avons pas exclu les patients présentant des douleurs chroniques secondaires à une pathologie associée à la lomboradiculalgie (fibromyalgie, dépression, cervicalgies chroniques..) ou intriquées avec cette dernière (douleurs chronique des membres inférieurs : coxarthrose, gonarthrose, etc..). Ce choix a été fait afin d’obtenir une population d’étude au maximum superposable avec la population susceptible d’être traitée en pratique courante, mais il n’a pas facilité le suivi et l’évaluation de la douleur et de son retentissement fonctionnel sur la qualité de vie des patients, en minorant parfois la réponse thérapeutique des infiltrations.Le délai minimum de trois semaines d’évolution de la radiculalgie avant l’infiltration peut être critiquable, car il est plus court que celui proposé par les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2000 qui ne retient pas d’argument pour proposer une infiltration épidurale dans la lombosciatique aigue (recommandations de grade B), soit une lombosciatique évoluant depuis moins de trois mois (91). Ce délai de trois mois apparaît extrêmement long en terme de retentissement de la douleur sur la qualité de vie du patient, et en terme de durée d’un éventuel arrêt de travail secondaire à la lomboradiculalgie, d’autant que ces recommandations sont antérieures aux dernières études ayant prouvé l’efficacité des infiltrations dans les lomboradiculalgies mécaniques. Certains patients sont extrêmement demandeurs de moyen pour soulager leur douleur lorsque celle-ci est résistante aux antalgiques oraux et qu’elle a un réel retentissement sur leur qualité de vie, créant parfois un réel handicap professionnel, et il nous est apparu difficile de leur refuser le traitement, sous prétexte d’une durée d’évolution trop courte.
Enfin, l’absence de suivi à moyen terme est regrettable dans cette série, car seuls les patients ayant présenté une complication ou ayant prévu un complément de traitement par infiltration supplémentaire ou chirurgie ont été suivis à 3 mois, le reste de la cohorte n’a été évaluée que pendant un mois. Cependant un suivi à un an sera réalisé et recueillera principalement l’évolution de l’EVA et de l’ODI, et le recours à une ou plusieurs infiltrations supplémentaires, ou à la chirurgie.
8. CONCLUSION
Les infiltrations de corticostéroïdes épidurales par voie inter lamaire ou péri radiculaires par voie transforaminale sont des procédures simples présentant un rapport bénéfices/risques très favorable chez le patient sans antécédent chirurgical, utilisées dans beaucoup de service de rhumatologie et radiologie interventionnelle, dans la prise en charge de la douleur. Elles représentent actuellement la seule option disponible avant le recours aux techniques invasives percutanées ou chirurgicales.
Une réponse positive à la procédure apporte également un argument de plus en faveur du diagnostic de lomboradiculalgie mécanique, surtout chez les patients présentant plusieurs étages pathologiques, chez qui l’origine exacte des douleurs est souvent difficile à éclaircir, aussi bien par l’examen clinique qu’à l’imagerie.
Leur intérêt a récemment été remis en question suite à la publication de 12 cas de complications graves survenant chez des patients majoritairement préalablement opérés. La physiopathologie de ces complications demeure incertaine.
C’est pourquoi même si la scopie est encore largement utilisée pour guider ces infiltrations, notamment en raison de sa facilité d’accès, elle devrait être progressivement supplantée par la tomodensitométrie, qui apporte une précision balistique indiscutable, et permet de contrôler la diffusion du produit injecté grâce à l’épidurographie et/ou la radiculographie préalables, en vue d’une sécurité d’injection optimale.
L’analyse statistique des données de la population de notre série souligne l’intérêt d’associer deux injections par deux voies d’abord différentes dans le même temps, afin d’augmenter l’efficacité du traitement, sans majorer ses effets secondaires ou le risque de complication potentielle.
Cette série pourra servir d’étude préliminaire à un plus vaste essai évaluant l’intérêt thérapeutique et médico-économique de répéter les infiltrations dans le temps en cas d’efficacité transitoire initiale.