Une lésion osseuse soulève toujours deux questions fondamentales pour le patient : la douleur et le risque de fracture.

Chez les patients pour qui la chirurgie n’est pas le traitement de première ligne, l’utilisation de ciment est une bonne réponse à ces deux problèmes.

En effet, ses propriétés de stabilisation lui ont valu son utilisation initiale en pratique orthopédique [1]. Son usage percutané en radiologie interventionnelle a été introduit par Galibert et Deramond dans le traitement des angiomes vertébraux en 1984 [2]. Depuis ce temps, même si le mécanisme de son effet antalgique n’a pas été entièrement déterminé, son utilisation s’est répandue aux vertèbres métastatiques et aux fractures non métastatiques du rachis sous le nom de vertébroplastie. L’efficacité de cette technique a été rapportée dans de nombreuses études [3-5]. Naturellement, à l’image des métastases rachidiennes qui peuvent bénéficier d’un traitement par vertébroplastie, les localisations extra-rachidiennes paraissent potentiellement des indications de cette technique prenant le nom de cimentoplastie ou ostéoplastie. Mais alors que de nombreuses séries existent dans la littérature concernant l’utilisation de cette technique sur le rachis, elles sont moins nombreuses concernant son application aux lésions extra spinales.

Le gold standard actuel du traitement des métastases osseuses douloureuses est la radiothérapie et cette indication antalgique représente une part importante de la pratique journalière dans les unités de radiothérapie. La majorité des traitements délivre soit une seule fraction (6 à 10 Gy) soit de multiples fractions (usuellement 30 Gy délivrés en 10 séances). Malheureusement, les effets du traitement n’apparaissent que 15 jours après le début et laissent dans tous les cas 30 % des patients incomplètement soulagés [6].Les procédures ont été réalisées sous fluoroscopie (General Electric Stenoscope C-arm) et scanner (LightSpeed8; GE Medical Systems, Milwaukee, WI) .Dans des conditions préopératoires (jeûne de 6h et douche à la Bétadine) et en respectant les règles chirurgicales d’asepsie, le patient était positionné sur table pour être traité.

Selon une planification préalable et en fonction des données de l’imagerie le geste était réalisé en décubitus (n= 11) ou procubitus (n=9) pour permettre un trajet de ponction le plus adéquat. Le repérage du point cutané de ponction était réalisé puis après une anesthésie sous cutanée, une longue aiguille de 22-Gauge est introduite jusqu’au contact de la lésion. Celle-ci permet de compléter l’anesthésie sur le trajet et au niveau du périoste. L’imagerie permet de vérifier la position correcte de l’aiguille. Dans un second temps, l’aiguille est laissée en place pour servir de guide à un trocart osseux de vertébroplastie de 11 gauge (t’AM thiebaud medical devices) qui est avancé sur guide jusque dans la lésion lytique (figure 1).Le ciment est préparé en mélangeant une poudre de méthyl méthacrylate avec le liquide de polymérisation (Cook Osteofirm®).
La préparation est mélangée activement puis lorsque sa consistance est pâteuse, le ciment est injecté dans la lésion à l’aide de seringues de 1 millilitre. L’injection est réalisée sous contrôle fluoroscopique pour contrôler l’intravasation, les fuites extra osseuses et intra articulaires éventuelles. Dans le site 2 et ne disposant pas de fluoroscopie, l’injection est contrôlée par coupes tomodensitométriques répétées.
L’injection est stoppée lorsque la distribution du ciment est jugée satisfaisante ou lorsqu’une fuite nécessite l’arrêt de l’injection.
Après l’étape de cimentoplastie, un scanner de contrôle est réalisé pour objectiver clairement la distribution du ciment dans la lésion et servir de référence pour le suivi.

Données de la littérature

1) Les métastases osseuses, un problème de santé publique

Le cancer est toujours un problème majeur de santé publique. Son incidence totale est toujours en augmentation et en 2008 l’agence internationale de recherche sur le cancer estimait à 3,2 millions de nouveaux cas par an et 1,7 million la mortalité liée au cancer [18]. Les métastases sont les plus fréquentes des tumeurs osseuses et le squelette est le 3ème site incident pour les métastases après les poumons et le foie [19].
Même si tous les cancers sont susceptibles de produire des métastases osseuses, 80 % d’entre elles sont causées par le cancer de la prostate, du sein et du poumon qui font par ailleurs partie des 4 premiers cancers en fréquence tous sexes confondus. Les études autopsiques ont montré que 85% des patients mourant de ces 3 diagnostics avaient déjà développé des métastases osseuses [20]. Les lésions ostéolytiques sont majoritaires et le myélome est l’hémopathie la plus fréquemment responsable de lésions osseuses lytiques. Les lésions osteoblastiques sont rares exceptées pour le cancer prostatique et 15 à 20 % des cancers du sein [21, 22].
Les métastases osseuses altèrent la qualité de vie du patient causant des douleurs réfractaires, des compressions nerveuses, des fractures pathologiques et une diminution de la mobilité.

Ces complications sont source d’anxiété et de dépression faisant des métastases osseuses une complication à la fois sérieuse et coûteuse [19].

2) Les métastases osseuses, localisations et mécanisme de la douleur

Les métastases osseuses sont préférentiellement situées dans les zones de moelle rouge ou le débit sanguin est plus élevé [21, 23]. Par ordre de fréquence décroissante, on les retrouve ainsi dans le rachis, le pelvis, les côtes et clavicules, le fémur proximal [24] (figure 4)La douleur est souvent disproportionnée au degré d’atteinte osseuse et les mécanismes sont incomplètement compris. Certains ont été identifiés comme le stress du périoste lié au développement tumoral, les micro-fractures ou les macro-fractures, les cytokines médiatrices des ostéoclastes, les afférentes nerveuses de l’atteinte du périoste et des tissus avoisinants [19, 25-27]. Ces mécanismes expliquent pourquoi la douleur osseuse présente une double composante : un fond douloureux et une recrudescence algique aigue en cas de mouvements.

3) Les métastases osseuses, traitement standard

La prise en charge des métastases osseuses douloureuses est classiquement multimodale associant des traitements systémiques et des thérapies locales. Considérant les traitements systémiques, seul les antalgiques ont un effet immédiat. Pour les biphosphonates, leur effet débute 4 semaines après la mise en place du traitement et ne s’envisagent pas chez les patients avec une faible durée de vie [28]. L’hormonothérapie et la chimiothérapie ont également un effet retardé c’est pourquoi ils s’envisagent en association avec les antalgiques qui demeurent pour beaucoup de patients l’ultime option thérapeutique. Toutefois, il ne s’agit pas d’une solution complètement satisfaisante. En effet, le fond douloureux est habituellement assez bien contrôlé mais les douleurs induites par les mouvements sont moins bien atténuées à moins d’augmenter considérablement les doses au prix d’effets indésirables [29, 30].
Ainsi, lorsqu’une douleur localisée en rapport avec une atteinte osseuse est identifiée, le traitement habituel fait appel à la radiothérapie. Malheureusement, ce traitement présente 3 limitations. Tout d’abord, il est souvent insuffisant et ne réduit la douleur que chez 60 % des patients et ne l’arrête complètement que chez 30% des patients selon les données récentes de la littérature [6]. Ensuite, l’efficacité antalgique est retardée d’environ 15 jours du fait du mécanisme d’apoptose induite. Enfin, à cause de la tolérance tissulaire, certaines zones précédemment irradiées ne sont pas éligibles à un nouveau traitement de ce type.
Dans cette situation, la chirurgie est rarement une option thérapeutique satisfaisante car trop invasive chez un patient fragile au stade avancé de sa maladie. L’atteinte du bassin est fréquente et il s’agirait alors d’une chirurgie lourde. On ne l’envisage que lorsqu’il y a un risque significatif de fracture ou une fracture avérée nécessitant une stabilisation.

4) Historique de la cimentoplastie percutanée

La qualité de vie du patient atteint d’un cancer est au moins aussi importante que le pronostic. Ainsi, c’est dans un but palliatif que se sont développées des techniques mini-invasives en radiologie interventionnelle. La cimentoplastie est le terme employé pour décrire l’injection de ciment à l’intérieur d’un os à l’aide d’un trocart. Cette technique a été introduite par Galibert et Deramond dans le traitement de l’angiome vertébral hyperalgique[2]. Depuis lors, son efficacité sur la pathologie vertébrale bénigne et maligne en permettant une consolidation osseuse et un contrôle de la douleur a bien été montrée [3, 4]. La cimentoplastie en dehors des vertèbres est plus controversée et l’on dispose de moins de séries. Alors que certains auteurs ont montré son efficacité très tôt, elle ne s’est pas autant développée que la vertébroplastie [31, 32].
Initialement utilisé en seconde ligne chez les patients non soulagés par la radiothérapie, nous montrons ici sa rapidité d’efficacité et sa faisabilité pour sa reconnaissance comme un traitement de première ligne de la prise en charge palliative.

Concernant la douleur, l’effet antalgique est majeur et très rapide puisque l’on obtient dans la plupart des cas une diminution avec EN 4) durant le geste ce qui incite à préférer une analgésie par sédation ou une anesthésie générale dès lors qu’elle est techniquement et médicalement possible.

Toutefois, la faisabilité technique est de 100% et la technicité du geste est souvent plus facile que la vertébroplastie. 25 % des cimentoplastie ont été réalisées sans l’aide de la fluoroscopie en réalisant des contrôles itératifs scanographiques. Ces éléments font de la cimentoplastie percutanée une procédure réalisable dans de multiples centres et cela devrait participer au développement de la technique à partir du moment où son efficacité est prouvée.

CONCLUSION

Dans notre expérience, le traitement par cimentoplastie percutanée est un traitement palliatif rapidement efficace et sûr qui doit être considéré en première ligne dans la prise en charge de la douleur liée à une lésion ostéolytique métastatique ou myélomateuse extra-vertébrale.

Il permet également une consolidation de l’os et une amélioration de la mobilité du patient.
Le remplissage prioritaire des zones de contraintes et la sélection des patients éligibles conditionnent l’efficacité du geste.
Le traitement des diaphyses des os longs est à risque secondaire de fracture si une remise en charge est envisagée